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domingo, 19 de dezembro de 2010

Aumento de gengiva inserida: enxerto livre epitelizado palatal x retalho reposicionado apical modificado

Artigo de autoria de João Carnio, Ariella Tassoni Antonio e Fernanda Akemi Nakanishi, publicado na Revista Perionews (v.4; n.5, 2010).


RESUMO


Este relato de caso clínico compara duas técnicas cirúrgicas, o tradicional enxerto livre epitelizado palatal com o retalho reposicionado apical modificado, mais recentemente introduzido na literatura. Ambos, apesar de apresentarem diferenças clínicas, mostram-se eficientes quanto ao propósito de aumentar a dimensão ápico-coronal da gengiva inserida com resultados estáveis quatro anos após.


INTRODUÇÃO


Por meio de estudos clínicos, tem sido sugerido que uma quantidade adequada de tecido gengival é necessária para proteger e promover saúde ao periodonto. Devido à importância da gengiva inserida (GI) na manutenção da saúde periodontal, várias técnicas e procedimentos cirúrgicos têm sido introduzidos na literatura para aumentar a sua dimensão ápico-coronal. A mais tradicional destas técnicas, o enxerto livre epitelizado palatal (Elep), apesar de ser eficiente neste propósito, é tecnicamente difícil de ser executada, necessita de área doadora palatal e consequentemente produz duas feridas cirúrgicas e o resultado estético não é satisfatório, pois a coloração dos tecidos tende a ser mais opaca e distinta dos tecidos adjacentes.
Mais recentemente alguns autores introduziram na literatura o retalho reposicionado apical modificado (Marf -Modified Apically Repositioned Flap) com o intuito de aumentar a área de gengiva inserida em dentes únicos ou múltiplos. Essa técnica é de fácil e rápida execução, não implica na necessidade de tecido doador palatal e proporciona um resultado estético mais favorável, com a coloração do tecido formado correspondente aos da gengiva natural adjacente.
O objetivo deste artigo foi relatar os dois procedimentos procedimentos clínicos executados em uma paciente que necessitava de aumento de GI em áreas contralaterais, demonstrando as duas técnicas cirúrgicas, com suas vantagens, desvantagens e limitações.


RELATO DE CASO CLÍNICO


Paciente do gênero feminino, 26 anos, não fumante, apresentou-se em 2005, encaminhada pela disciplina de Ortodontia, ao curso de especialização em Periodontia da Universidade Estadual de Londrina para avaliação e conduta sobre ausência de GI na região de pré-molares inferiores. O planejamento Ortodôntico incluía a expansão bucal dos arcos.
Ao exame clínico foi constatado tecido ceratinizado delgado com quantidade de GI inadequada, profundidade de sondagem dentro dos parâmetros de normalidade e recessão Classe I de Miller com ausência de sensibilidade radicular.
O plano de tratamento inicial proposto foi a realização de duas cirurgias de Elep, nas regiões dos elementos dentais 34 e 35 (Figuras 1 e 2) e 43 a 45 (Figuras 3 e 4) com intervalo de oito semanas entre ambas. A indicação desta técnica foi devido ao fato de, no momento, ser a técnica mais eficiente relatada na literatura para aumento da quantidade de GI.


Figura 1 - Área selecionada para a técnica do enxerto livre epitelizado palatal
Figura 2 - Solução de Schiller para melhor identifi cação da área pré-operatória


Figura 3 - Área selecionada para a técnica do retalho reposicionado apical modificado
Figura 4 - Solução de Schiller para melhor identificação da área pré-operatória


O Elep foi realizado inicialmente nas regiões dos dentes 34 e 35 com preparo da área receptora A área doadora de 18 mm de comprimento por 5 mm de largura e 2 mm de espessura foi obtida da região palatal esquerda sob anestesia infiltrativa local. O enxerto foi suturado na área receptora com fio de poliglactina 910 absorvível 6,0 e fio de seda 4,0, sendo que na área doadora uma trança com fio 4,0 de seda foi realizada com a finalidade de reter o cimento cirúrgico. As duas regiões, doadora e receptora, foram cobertas com cimento cirúrgico por uma semana.
No retorno da paciente para a realização da segunda cirurgia, esta relatou que no pós-operatório sentiu muito desconforto, com dor e sangramento na região do palato (Figuras 5 e 6). Questionou sobre outra opção de cirurgia que não necessitasse de área doadora palatal. A opção fornecida foi a utilização de matriz dérmica acelular que, por razões econômicas, foi descartada.
À época, um estudo sobre uma nova técnica cirúrgica para aumento de GI, sem utilização de área doadora palatal, estava em andamento na Disciplina de Periodontia da Universidade Estadual de Londrina, ao qual foi dada oportunidade à paciente de participar. Após as explicações e devidas orientações, a paciente foi incluída no tratamento.


Figura 5 - Uma semana após o procedimento do enxerto livre epitelizado palatal, área do palato
Figura 6 - Uma semana após o procedimento do enxerto livre epitelizado palatal


Portanto, nas regiões dos elementos 43, 44 e 45 foi realizada a técnica do Marf. O procedimento foi executado sob anestesia infiltrativa local de ½ tubete de lidocaína 2% (epinefrina 1:100.000) na gengiva e fundo de vestíbulo, suturado com cinco pontos simples de poliglactina 910 absorvível 6,0 e durou cerca de 20 minutos (Figura 7). A área foi protegida com cimento cirúrgico por uma semana.
As recomendações pós-cirúrgicas em ambas as cirurgias foram bochechos com clorexidina 0,12% por quatro semanas e medicação analgésica (Ibuprofeno - 600 mg) quando necessário. Higienização mecânica pela paciente foi evitada na região por quatro semanas, sendo que o controle de placa bacteriana profissional foi realizado semanalmente durante este período e, após manutenções periódicas a cada quatro meses, foram instituídas até a análise final dos resultados.
Ao longo de todo o período de acompanhamento pós-operatório (8 semanas, 1 ano e 4 anos), ambos os procedimentos proporcionaram aumento significativo na quantidade de tecido ceratinizado e GI. No Elep a dimensão ápico-coronal aumentou em média de 2 mm para 6,25 mm com a GI aumentando em média de 1 mm para 5,25 mm. No Marf a quantidade de gengiva aumentou em média de 1,65 mm para 3,35 mm com a GI tendo um acréscimo de 0,65 mm para 2,35 mm. Nenhuma variação ocorreu em relação à profundidade de sondagem e recessão tecidual (Figuras 7 a 15).




Figura 7 - Uma semana após o procedimento do retalho reposicionado apical modificado


Figura 8 - Oito semanas após o procedimento do enxerto livre epitelizado palatal


Figura 9 - Oito semanas após o procedimento do retalho reposicionado apical modificado


Figura 10 - Um ano após o procedimento do enxerto livre epitelizado palatal


Figura 11 - Um ano após o procedimento do retalho reposicionado apical modificado


Figura 12 - Quatro anos após o procedimento do enxerto livre epitelizado palatal


Figura 13 - Quatro anos de pós-operatório do enxerto livre epitelizado palatal. Solução de Schiller delimitando a área cirúrgica


Figura 14 - Quatro anos após o procedimento do retalho reposicionado apical modificado


Figura 15 - Quatro anos de pós-operatório do retalho reposicionado apical modificado. Solução de Schiller delimitando a área cirúrgica


CONCLUSÃO


No trabalho proposto, ambos os procedimentos alcançaram o objetivo inicial de aumentar a quantidade de GI. Porém, a técnica do Marf apresentou vantagens adicionais por ser mais simples e rápida de ser executada, não necessitar de área doadora palatal, apresentar trans e pós-operatório mais confortável e proporcionar um resultado estético mais satisfatório. Essa técnica cirúrgica, recentemente introduzida na literatura, é uma opção a mais aos profissionais nos casos de necessidade de aumento de GI.

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