O blog tem o intuito de divulgar notícias, eventos e trabalhos científicos na área de Odontologia, além de contribuir para a discussão de casos clínicos e troca de experiências entre os profissionais interessados nas áreas de Periodontia e Implantodontia. Assim, contamos com a participação de todos para tornarmos este blog um ponto de encontro e de crescimento profissional.

domingo, 6 de fevereiro de 2011

Enxertos ósseos autógenos mandibulares para reconstrução de processos alveolares atróficos: revisão e técnica cirúrgica

Artigo publicado na revista Innov Implant J, Biomater Esthet, São Paulo, v. 4, n. 3, p. 96-102, set./dez. 2009. Pelos autores:Cassiano Costa Silva PEREIRA, Helen Ramon ESPER, Osvaldo MAGRO FILHO, Idelmo Rangel GARCIA JÚNIOR
                                                   
A perda dentária precoce e a doença periodontal frequentemente deixam volume ósseo  inadequado para a instalação de implantes osseointegráveis. O enxerto com osso autógeno é considerado padrão ouro para reconstrução de defeitos ósseos residuais. Algumas técnicas cirúrgicas podem ser realizadas abrangendo áreas doadoras extra e intrabucais, dependendo do grau de perda óssea, planejamento cirúrgicoprotético e das condições gerais do paciente. Os enxertos ósseos intrabucais oferecem opção segura para devolver o volume ósseo em reabilitações menores, com baixa morbidade e desconforto pós-operatório mínimo. Dentre as áreas doadoras possíveis, destacam-se a linha oblíqua, com osso predominantemente cortical e o mento, que oferece tecido ósseo córtico-medular, ambos em quantidade e qualidade satisfatórias, podendo ser utilizados em bloco ou particulados, preservando a capacidade de osteogênese, osteocondução e osteoindução, o que os diferenciam de outros biomateriais. Devido a sua microarquitetura, o osso obtido dessas áreas doadoras tem baixo potencial de reabsorção, sendo considerados de alta previsibilidade e, seguindo protocolo adequado, com complicações mínimas.
A escolha da área doadora deve ser determinada pela extensão do defeito ósseo, pelo planejamento cirúrgico-protético proposto e pelas condições sistêmicas do paciente. A utilização da crista ilíaca, de origem endocondral, foi extensamente difundida na reconstrução de maxilas atróficas, assim como a calota craniana, de origem intramembranosa, mais recentemente. Estudos iniciais demonstraram que o osso membranoso mantém maior volume original comparado com osso endocondral quando utilizados para enxerto onlay. No entanto, a utilização das áreas extrabucais envolve cirurgias extensas, de maior morbidade e custo, requerendo hospitalização do paciente.  Alguns autores propuseram a utilização de áreas doadoras intrabucais para reconstruções da maxila atrófica, ressaltando a conveniência do acesso cirúrgico, a proximidade entre área doadora e receptora podem reduzir o tempo operatório e de anestesia, tornando-os ideais para a cirurgia de implantes. Além disso, os pacientes relatam desconforto mínimo, há menor morbidade da área doadora  e redução nos custos.
O osso mandibular tem sido utilizado na reconstrução alveolar para permitir a instalação de implantes com resultados extremamente favoráveis. Enxertos em bloco podem ser coletados da sínfi se mentoniana, corpo e ramo mandibular. As diferenças anatômicas entre estas regiões resultam em morfologias ósseas diferentes, sendo a microarquitetura da sínfi se mentoniana defi nida como corticomedular e do ramo mandibular predominantemente cortical.

DESCRIÇÃO DE TÉCNICA CIRÚRGICA

MENTO
A técnica consiste em anestesia regional bilateral do nervo  alveolar inferior e terminais infiltrativas vestíbulo-linguais se necessário. A incisão pode ser feita na crista alveolar, na papila interdental ou mucosa labial até o periósteo. Em seguida, desloca-se o retalho até a base da mandíbula. Após a exposição da sínfise, pode-se planejar a osteotomia. As dimensões do bloco devem ser determinadas em função do tamanho do defeito ósseo. As osteotomias, realizadas com broca, serra ou disco, montados em peça reta (Figura 1) sob irrigação copiosa. A osteotomia superior deve ser feita pelo menos 5 mm abaixo dos ápices dentários e o osso basal da mandíbula, preservado (Figuras 2 e 3). A profundidade das osteotomias limita-se à cortical externa. Cinzel deve ser utilizado ao redor de toda osteotomia (Figura 4), com exceção do bordo inferior para deslocar o bloco e fixá-lo no leito receptor (Figura 5). Pode-se remover osso medular do local por meio de cinzéis ou raspadores. A cera óssea ou algum outro agente hemostático (esponja de gelatina ou colágeno) pode ser aplicado no local caso se observe algum sangramento excessivo após a remoção do bloco. Sutura em dois planos deve ser efetuada.
Figura 1 - Instrumentais utilizados para remoção do enxerto.


Figura 2 - Demarcação da região do enxerto 5 mm abaixo dos
ápices dentários.


Figura 3 - Osteotomia do mento.

Figura 4 - Utilização de cinzéis para remoção do enxerto
mentoniano.

                                                     Figura 5 -Fixação do enxerto em bloco na pré-maxila.



 
LINHA OBLÍQUA
O acesso cirúrgico ao ramo mandibular deve ser determinado após palpação cuidadosa da região para identifi car a linha oblíqua. Há três diferentes métodos para acessar a área doadora. As diferenças recaem na localização da incisão inicial, podendo ser:
1. Intrasulcular: Realizada no sulco gengival dos dentes naturais. Inicia-se na distal do segundo pré-molar e se estende ao trígono retromolar e medial à linha oblíqua, não mais além do que o nível do plano oclusal, minimizando, assim, a possibilidade de lesar a artéria bucal ou expor a gordura da bochecha.
2. Submarginal: Indicada quando da presença de coroas protéticas nos molares e pré-molares. A incisão é feita ao longo da linha mucogengival para minimizar a formação de tecido cicatricial e facilitar a sutura. Por evitar incisão de músculos na região vestibular, as complicações periodontais pós-operatórias são reduzidas. A extensão posterior do ramo é feita da mesma maneira da incisão sulcular.
3. Crestal: Indicada para rebordos edêntulos ou quando os implantes estiverem planejados para a mesma região. A incisão pode ser sulcular ou submarginal onde os dentes   estiverem presentes, e no centro do rebordo na distal do dente mais posterior, estendendo-se para região retromolar. Se o enxerto ósseo for feito em rebordo já edêntulo distalmente à região de pré-molar, uma incisão simples sobre o rebordo é sufi ciente para o procedimento de enxertia.


Uma vez feita à incisão, o retalho mucoperiosteal é descolado do corpo mandibular, expondo a face lateral do ramo/corpo. O retalho é elevado superiormente ao longo da linha oblíqua com
um afastador de ramo até a base do processo coronóide. Um bloco cortical retangular até 4 mm de espessura pode ser coletado da região do ramo. O comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm, mas altura não deve exceder 10 mm. A osteotomia é iniciada na base do processo coronóide, localizando-se aproximadamente 4 a 6 mm medialmente à linha oblíqua (Figura 6). A osteotomia pode se estender anteriormente até a distal do primeiro molar (Figura 7). Os cortes anteriores e posteriores devem ser perpendiculares no fi nal da linha de osteotomia horizontal e deve ter 10 mm de comprimento. A osteotomia deve ser realizada com uma broca montada em peça reta ou serra oscilatória com irrigação constante (Figura 8). O corte é aprofundado progressivamente no osso medular até que o sangramento fi que visível para prevenir qualquer injúria ao feixe vásculo-nervoso. A melhor forma de se realizar a osteotomia inferior, que conecta os dois cortes verticais, seria por meio de um pequeno disco montado em peça reta (Figura 9). Como o acesso e a visibilidade são limitados na região posterior da mandíbula, apenas um corte raso com metade do diâmetro do disco deve ser realizado no osso cortical para criar uma linha de fratura. Com o auxílio de um cinzel verifica-se a completa mobilidade do osso cortical (Figuras 10 e 11); então um cinzel mais largo deve ser inserido no corte horizontal e alavancado até que o enxerto seja completamente destacado do ramo mandibular (Figura 12). Durante esta fase, é mandatório que a elevação do enxerto seja delicada para prevenir que o feixe vásculo-nervoso fique aderido ao osso medular, evitando fraturas indesejadas do bloco. Após a remoção, deve-se depositar o enxerto em solução salina enquanto o cirurgião controla a hemorragia no sítio doador. Se necessário, pode-se efetuar a inserção de colágeno reabsorvível, e em seguida, reposicionar o retalho vestibular sobre a área de remoção do enxerto. A sutura deve ser selecionada de acordo com a incisão escolhida com retalho bem coaptado, livre de tensão proporcionando reparo adequado.


Figura 6 - A osteotomia é iniciada na base do processo
coronóide, localizando-se aproximadamente 4 a 6 mm
medialmente à linha oblíqua.

Figura 7 - A osteotomia pode se estender anteriormente até
a distal do primeiro molar, mesmo se o segundo molar estiver
presente.

Figura 8 - A osteotomia deve ser realizada com uma broca
montada numa peça de mão.

Figura 9 - Osteotomia inferior que conecta os dois cortes
verticais seria por meio de um pequeno disco montado em
peça reta

Figura 10 - Com o auxílio de um cinzel verifi ca-se a completa mobilidade do osso cortical.


Figura 11 - Osteotomia da linha oblíqua direita.


Figura 12 - Obtenção do enxerto da linha oblíqua.


Figura 13 -Fixação do enxerto da linha oblíqua com parafuso
de titânio.





PREPARO DO SÍTIO RECEPTOR E ENXERTIA
O segmento ósseo pode ser utilizado em bloco (monocortical) ou particulado. O primeiro se adapta bem para técnicas onlay para aumento de rebordos ósseos, ou inlays, utilizados em procedimentos de sinus lift com ou sem instalação simultânea de implantes. O osso particulado, por outro lado, pode ser utilizado em técnicas de Regeneração Óssea Guiada (ROG) e sinus lift com a inserção de osso puro ou misturado a substitutos ósseos.
A área receptora deve ser exposta previamente a remoção do enxerto. Desta maneira, as dimensões do defeito podem  ser medidas e o tempo decorrido entre a remoção e adaptação
do enxerto reduzido. O osso removido é posicionado com a face medular do bloco em contato com a face cortical do sítio receptor, previamente perfurada com brocas proporcionando sangramento5. O bloco deve ser adaptado intimamente ao leito, moldando-o broca ou pinça goiva. As bordas do bloco devem ser arredondadas e o retalho livre de tensão para prevenir perfurações após o reposicionamento do retalho. Para prevenir movimentação do enxerto, o bloco é fixado com parafusos de titânio (Figura 13). A mobilidade do bloco resulta em interposição de tecido fibroso entre o leito e o enxerto, bloqueando a migração de osteoclastos interferindo na integração do enxerto com o leito receptor.
Osso particulado deve ser interposto entre o bloco e o leito receptor, adaptando membrana reabsorvível ou nãoreabsorvível para inibir a migração fi broblástica. O periósteo da base do retalho é cuidadosamente incisado para permitir maior flexibilidade da mucosa e livrá-la de tensões, recobrindo totalmente o enxerto após a sutura e possibilitando reparo mais rápido e previsível.


CONCLUSÃO
Os enxertos mandibulares possuem uma série de vantagens na reconstrução de rebordos ósseos reabsorvidos, requerendo período curto de incorporação e com reabsorção mínima. O mento oferece volume maior na sua totalidade, com morfologia córticomedular. O grande inconveniente são os distúrbios de sensibilidade que podem ser desencadeados. A linha oblíqua constitui enxerto essencialmente cortical que se adapta bem em defi ciências em espessura e sua remoção oferece baixa morbidade e menor número de complicações. Ambas as técnicas podem ser utilizadas com sucesso, de acordo com a quantidade óssea desejada, localização do sítio doador e experiência do profissional.

5 comentários:

  1. Muito bom bem ilustrado, só gostaria de saber se a separação do enxerto, pode ser feito com cinzel de ochsenbein, sem maiores dificuldade, e qual comprimento de parafuso voce usou para fixação do enxerto.
    Obrigado!

    ResponderExcluir
  2. Olá,

    Os autores desse artigo em particular, não mencionam o comprimento do parafuso utilizado para fixação do enxerto. No entanto, a literatura recomenda para a fixação do enxertos em bloco, a utilização do mesmos princípios de Fixação Interna Rígida (FIR), empregados em Cirurgia Bucomaxilo-facila, geralmente utilizando a fixação por compressão (Lag screw). Essa fixação é obtida através de parafusos de titânio de 1,3mm; 1,5mm; 1,6mm oou 2mm de diâmetro. A seleção do mesmo se deve a alguns fatores, mas principalmente à espessura do rebordo alveolar receptor. O bloco do enxerto deve ser perfurado com uma broca de diâmetro maior que o do corpo do parafuso e menor que o diâmetro da cabeça, garantindo uma passagem livre do corpo pelo bloco e um engajamento da cabeça do parafuso. A inserção no leito receptor deve ser realizada de forma que o bloco seja tracionado ao encontro do leito receptor, promovendo melhor adaptação e estabilidade ao enxerto.
    Quanto á utilização do cinzel de Ochsenbein para separação do enxerto, este pode ser utilizado sem problemas.

    No mais, espero ter ajudado a sanar sua dúvida.

    Abraço,
    Alex Guedes

    ResponderExcluir
  3. Oi, meu nome é Cleide e achei uma maravilha sua explicação, sou ASB e estou começando agora na área de implantes, seu artigo me foi muito esclarecedor,parabéns.

    ResponderExcluir
  4. muchas gracias por compartir tan excelente caso clinico, felicidadesa atte. d ivan

    ResponderExcluir
  5. esses instrumentos servem pra retirar da região retro molar tb?

    ResponderExcluir

Seu comentário é importante para nossa troca de experiências.