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domingo, 27 de março de 2011

Efeitos Cardiovasculares da Anestesia Local com Vasoconstritor durante Exodontia em Coronariopatas

Esse artigo foi publicado em 2007 na Arq Bras Cardiol. Pelos autores: Valeria C. L. S. Conrado, Januário de Andrade, Gabriella A. M. C. de Angelis, Ana Carolina P. de Andrade, Lilia Timerman, Mercedes M. Andrade, Dalmo R. Moreira, Amanda G. M. R. Sousa, J. Eduardo M. R. Sousa, Leopoldo S. Piegas.

Os pacientes portadores de doença arterial coronariana e que necessitam de tratamentos odontológicos específicos, como extrações dentárias, constituem um grupo especial por múltiplos aspectos. Trata-se de afecção que pode apresentar, durante o procedimento odontológico, complicações graves, como a manifestação de arritmias, angina instável, crises hipertensivas e até mesmo infarto agudo do miocárdio.
Para realizar tratamento odontológico nesses cardiopatas, o cirurgião-dentista precisa, portanto, estar familiarizado com alguns aspectos concernentes à área médica, como interações medicamentosas, tipo de doença cardíaca e sua gravidade, repercussões cardiovasculares desse acometimento, além do perfeito conhecimento da hemostasia.
Isso explica por que os riscos e as complicações cardiovasculares relacionadas às doenças dentárias, assim como os procedimentos odontológicos nas cardiopatias, são assunto multidisciplinar, envolvendo a Clínica Médica, a Cardiologia e a Odontologia.
Além disso, é da rotina clínica que o cirurgião-dentista se depare com pacientes cardiopatas, que, necessitando de extração dentária, tragam a recomendação do cardiologista responsável de que o tratamento indicado seja realizado sob anestesia local sem o uso de vasopressores, particularmente adrenalina e noradrenalina. Essa situação clínica acarreta um impasse para o profissional de Odontologia: se não atender à recomendação médica, estará assumindo os riscos presumíveis que as soluções anestésicas com vasoconstritores possam eventualmente impor aos portadores de doenças isquêmicas do coração; por outro lado, se não utilizar esse tipo de anestésico, terá um procedimento em que as hemorragias serão mais abundantes e a analgesia, menos profunda e menos duradoura.
Por outro lado, as doses de vasoconstritor utilizadas em Odontologia são muito baixas. Segundo Malamed, a média das doses de adrenalina intramuscular ou endovenosa (na concentração de 1:100.000 ou 1:10.000) empregada no tratamento da anafilaxia ou da parada cardíaca é de 0,5 mg a 1 mg, enquanto um tubete anestésico com adrenalina contém apenas 0,018 mg. Essa dose, portanto, oferece muitas vantagens e poucas desvantagens, sendo contra-indicada, em Odontologia, apenas em casos bastante específicos.

Métodos

Entre maio de 2004 e maio de 2005, foram incluídos, neste estudo, 54 pacientes portadores de doença arterial coronariana crônica, com diagnóstico comprovado pela cinecoronariografia e em tratamento na Seção de Angioplastia Coronária do Instituto Dante Pazzanese de  ardiologia de São Paulo. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos com indicação de exodontia, sem restrição quanto à faixa etária, portadores de doença arterial coronariana crônica comprovada por cinecoronariografia prévia, e portadores de angina estável aos esforços físicos. Foram excluídos portadores de angina instável, pacientes com ocorrência de infarto agudo do miocárdio inferior a três meses da data do estudo, pacientes com indicação iminente de cirurgia cardíaca ou angioplastia, e portadores de cardiopatias associadas à doença coronariana, de insuficiência cardíaca, de acidente vascular cerebral recente (menos de três meses), de hipertensão arterial grave (pressão arterial sistólica > 180 mmHg e/ou pressão arterial diastólica > 110 mmHg), e de diabete melito descompensado.
Antes da realização da intervenção odontológica, os pacientes foram submetidos a eletrocardiografia, procedendose a coleta de sangue para os exames de bioquímica geral (hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma, dosagens de uréia, creatinina, sódio, cloro, potássio, glicemia de jejum) e para as dosagens dos marcadores bioquímicos de mionecrose (creatina cinase fração MB [CK-MB] atividade, CK-MB massa e troponina T). Foi instalado sistema Holter para obtenção  da eletrocardiografia durante o procedimento odontológico, sendo feita a primeira aferição da pressão arterial.
Depois da realização dos exames pré-intervenção odontológica, o paciente era encaminhado para o laboratório de Doppler-ecocardiografia para a realização da ecocardiografia pré-anestésica para análise das medidas do ventrículo esquerdo e avaliação da função ventricular e do fluxo mitral.
Na própria sala de Doppler-ecocardiografia o paciente recebia anestesia local com sal anestésico mepivacaína a 2%, associada ao vasoconstritor adrenalina 1:100.000, ou mepivacaína a 3% sem vasoconstritor, utilizados conforme sorteio prévio de envelope. Após os dois minutos de latência do sal anestésico mepivacaína, era aferida a freqüência cardíaca, sendo realizada ecocardiografia pós-anestésica para análise das mesmas medidas.
O paciente era então encaminhado para o consultório odontológico para realização da exodontia e aferição da segunda pressão arterial. Após sutura do local da extração, o paciente era reconduzido à sala de Doppler-ecocardiografia, onde era obtido novo estudo ecocardiográfico para a aquisição das mesmas medidas anteriores e realizada a terceira aferição da pressão arterial.
A retirada do aparelho de Holter acontecia 24 horas após a extração dentária, quando era realizada nova coleta de sangue para mensuração dos marcadores bioquímicos de mionecrose.
A análise estatística foi realizada pelo teste do qui-quadrado de Pearson, para as variáveis qualitativas e quantitativas, e pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, para testar a hipótese de que os dados seguiam distribuição normal e auxiliar na escolha entre testes paramétricos e não-paramétricos. Assim, para as variáveis com distribuição normal e quando o objetivo foi comparar os dois grupos entre si, foram utilizados o teste t de Student e a análise de variância ANOVA com medidas repetidas. Para as variáveis que não apresentavam distribuição normal e nos casos em que o objetivo foi comparar os dois grupos entre si, foram utilizados o teste não-paramétrico de Mann-Whitney e o teste de Friedman.
Foram considerados estatisticamente significantes os resultados cujos níveis descritivos (valores de p) fossem inferiores a 0,05. Os processamentos foram realizados por meio dos softwares MSOffice Excel® versão 2000 para o gerenciamento do banco de dados e SPSS for Windows® versão 10.0 para execução dos cálculos estatísticos e elaboração e edição de gráficos.

Resultados
Após o recrutamento, todos os pacientes foram submetidos a exodontias convencionais e divididos em dois grupos: grupo I, com 27 casos, nos quais foram aplicadas anestesias locais com vasoconstritor; e grupo II, controle, também com 27 casos, nos quais foram aplicadas anestesias sem vasoconstritor, conforme sorteio prévio por envelope. As características técnicas e os sintomas clínicos dos pacientes nas exodontias realizadas nos dois grupos de coronariopatas  sendo as médias de dentes extraídos muito semelhantes: 1,67 dente (desvio padrão, 0,96) no grupo com vasoconstritor e 1,81 dente (desvio padrão, 1,21) no grupo sem vasoconstritor. No grupo II foi utilizado maior número de tubetes anestésicos que no grupo I (1,89 tubete [desvio padrão, 0,79] vs 1,56 tubete [desvio padrão, 0,87]; p = 0,161), contudo sem significância do ponto de vista estatístico.
Com relação aos sintomas clínicos, nenhum dos 54 pacientes relatou precordialgia durante as exodontias.
No entanto, com relação à dor no local-alvo durante a luxação dental, 26 dos 27 pacientes (96,3%) do grupo I não apresentaram sintomas e nove dos 27 pacientes (33,3%) do grupo II relataram dor durante as exodontias (p = 0,005). O caso do grupo I, que apresentou sintomas dolorosos, tinha raiz dentária anquilosada, o que prolongou o tempo da extração dentária, causando, em conseqüência, manifestação dolorosa. Nenhum caso dos dois grupos relatou dispnéia, palpitação ou sudorese durante as exodontias.
Com relação à pressão arterial, não houve diferença significativa intergrupos nas três fases do estudo: pré-anestesia, pósanestesia e pós-exodontia.
Os resultados da ocorrência de depressão do segmento ST (1,0 mm) em três pacientes nos quais foi utilizada adrenalina, todos na fase da injeção do anestésico. No entanto, não foi observada alteração do segmento ST com a utilização de anestésico sem vasoconstritor nas duas fases do tratamento odontológico: anestesia e exodontia.

Discussão
A alta prevalência de doenças cardiovasculares na população, particularmente de doenças cardíacas isquêmicas, demonstra que o cirurgião-dentista atenderá cada vez mais esse tipo de paciente. O uso de anestésicos locais com vasoconstritores em coronariopatas ainda é muito controverso na literatura. Em 1955, a New York Heart Association recomendou e estipulou que a dose máxima de epinefrina deveria ser de 0,2 mg em anestésico local, quando usado em pacientes cardíacos. Essa recomendação, aprovada pela American Dental Association e pela American Heart Association (1964), especifica que os vasoconstritores não são contra-indicados em portadores de cardiopatias, desde que seja adotada técnica anestésica segura e com mínima quantidade de dose anestésica e aspiração prévia, embora o uso de vasopressores deva ser evitado em pacientes com doença cardiovascular de alto risco.
Malamed, Bennet e, mais recentemente, Budentz recomendam doses inferiores a 0,04 mg de vasopressor, o que corresponde a aproximadamente um tubete de adrenalina 1:50.000, dois tubetes de adrenalina 1:100.000 ou quatro tubetes de adrenalina 1:200.000, em cada sessão de tratamento dentário, para pacientes com graves doenças cardiovasculares. Esses autores, porém, não especificam critérios para categorizar as cardiopatias graves.
No presente estudo, apenas três pacientes (12,0%) do grupo I tiveram depressão isquêmica do segmento ST de discreta magnitude (1,0 mm), observada no período inicial de ação do anestésico. No grupo II, nenhum caso exibiu alteração do segmento ST. Não houve diferença significante entre os dois grupos em relação à incidência de desnível do segmento ST (p = 0,235). Deve-se ressaltar que nos três casos com depressão do segmento ST não foi observada ocorrência simultânea dos outros dados considerados detectores de isquemia miocárdica (hipocontratilidade ventricular esquerda e elevação dos marcadores de mionecrose).
Vanderheyden e cols., do Centro Médico da Administração dos Veteranos de Los Angeles, também realizaram investigação na qual avaliaram os efeitos do tratamento odontológico sob anestesia local com adrenalina 1:100.000 em 20 pacientes coronariopatas e não demonstraram a ocorrência de isquemia miocárdica (depressão do segmento ST > 1,0 mm) durante as diferentes fases do procedimento.
Por outro lado, sabe-se que a Doppler-ecocardiografia tem se mostrado sensível na detecção da isquemia miocárdica, pela análise da contratilidade segmentar do ventrículo esquerdo, durante estresse físico ou farmacológico. Na dependência do montante e da localização da isquemia miocárdica pode ocorrer também, em tais circunstâncias, algum grau de insuficiência mitral. Conforme demonstrado nesta pesquisa, essas duas variáveis ecocardiográficas foram incluídas na análise da ocorrência de isquemia miocárdica, durante as exodontias. Não foram observadas, contudo, alterações significativas intergrupos nesses dados, em nenhuma das fases do estudo.
Ainda com relação aos objetivos primários desta investigação, destaca-se a mensuração dos marcadores bioquímicos, cujas alterações podem ser manifestação de isquemia miocárdica. Foram avaliados três marcadores: CKMB atividade, CK-MB massa e troponina T.
Como pode ser observado neste estudo apenas dois pacientes do grupo I apresentaram discreta elevação da CK-MB massa vs nenhum caso do grupo II (p = 0,540).
Entretanto, nenhum dos dois casos  exibiu outras manifestações de isquemia miocárdica, considerando os outros dados analisados na pesquisa.
As médias das pressões arteriais sistólicas e diastólicas, obtidas nas fases pré-anestésica, durante anestesia e pós-exodontia no estudo. Pode-se observar,  que a pressão sistólica teve algum aumento após aplicação do anestésico local (p < 0,001), em ambos os grupos, e que após a exodontia a pressão regrediu, aproximando-se dos valores de controle. A pressão diastólica também teve elevação na fase pós-anestesia, comparativamente à pré-anestesia (p < 0,05), e não sofreu modificações significativas entre as fases 2 e 3 do estudo (p > 0,05).
Quanto às outras variáveis, observações de Chernow e cols. identificam que a freqüência cardíaca cai imediatamente após o uso de anestésico sem vasoconstritor, porém mantém-se aumentada em dois a 10 batimentos por minuto com o uso de vasoconstritor. Outro estudo acrescentou que se forem usadas doses maiores de vasoconstritor, a elevação da freqüência cardíaca será ainda maior. Esse achado foi confirmado neste estudo, no qual a freqüência cardíaca diminuiu  no grupo I, na fase pós-exodontia, comparativamente aos períodos pré-anestesia e pós-anestesia (67,27 bpm vs 71,27 bpm; p < 0,001); contudo, a fração de ejeção (fig. 3) teve aumento significativo no período pós-exodontia em relação à fase pré-anestesia (57,92% vs 56,72%; p = 0,009). Essa observação é extremamente importante, uma vez que a presença de isquemia causa queda da fração de ejeção e não seu aumento. No grupo II, a freqüência cardíaca teve aumento, comparando-se o período pós-anestésico com o préanestésico (72,65 bpm vs 67,35 bpm; p = 0,001) e diminuiu também significativamente no período pós-exodontia (72,65 bpm vs 67,58 bpm; p = 0,043). A fração de ejeção não sofreu modificações significativas durante as três fases do estudo (57,35% vs 57,08% vs 57,19%; p = 0,988).
O emprego rotineiro de anestésicos locais com vasoconstritores em consultórios odontológicos requer cuidados e avaliação cuidadosa por parte do cirurgião-dentista, visto que existem contra-indicações absolutas para o uso de vasopressores particularmente nos cardiopatas de alto risco. Por outro lado, os resultados deste estudo, como outros trabalhos na literatura, não demonstraram, sistematicamente, presença de isquemia miocárdica nas avaliações durante as exodontias, reafirmando que o benefício do uso desses anestésicos é maior que o risco de alguma complicação cardíaca.
Dessa forma, sugere-se um contato entre o cirurgião-dentista e o cardiologista do paciente, para perfeito conhecimento da cardiopatia e das medicações habituais desse paciente, para que se tenha certeza de que ele está controlado do ponto de vista cardíaco e liberado para a realização do tratamento odontológico.
Cabe salientar ainda a importância da aferição da pressão arterial pré-procedimento, das medidas para redução do estresse do paciente durante as exodontias e da monitoração dos exames laboratoriais para detecção de alguma alteração clínica.
Entre as limitações do estudo destaca-se que as observações desta investigação referem-se a um grupo selecionado de pacientes coronariopatas crônicos de moderada complexidade clínica e anatômica. Assim, não devem ser extrapoladas para portadores de doença coronariana de alto risco, como, por exemplo, indivíduos com angina instável ou arritmias complexas, com doença triarterial coronariana, e com grave disfunção do ventrículo esquerdo.
Concluindo, a exodontia praticada sob uso de anestesia com adrenalina 1:100.000 não implica riscos isquêmicos adicionais quando realizada com boa técnica anestésica e manutenção do tratamento farmacológico prescrito pelo cardiologista.

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