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sexta-feira, 1 de julho de 2011

PERIODONTITE AGRESSIVA: relato de casos e revisão da literatura.


Artigo publicado pela Rev. Clín. Pesq. Odontol. 2007. Pelos autores: Virginia Hepp,, Vinicius Augusto Tramontina , Cícero Bezeruska, Gustavo Pimpão Vianna, Sung Hyun Kim. 

REVISÃO DA LITERATURA
A periodontite agressiva foi descrita pela primeira vez em 1923 por Gotlieb, que a ela referiu-se como “atrofia difusa do osso alveolar”. Essa “atrofia” afetaria o ligamento periodontal, o cemento e o osso alveolar, levando a um aumento severo de mobilidade dos dentes envolvidos.
Em 1942, Orban e Weinmann chamaram este processo de “periodontose”, descrita em três estágios: degeneração das fibras do ligamento periodontal; proliferação do epitélio juncional e desenvolvimento de bolsas infraósseas profundas. Em 1971, Baer definiu-a como “doença do periodonto ocorrida em um adolescente saudável e caracterizada por uma rápida perda do osso alveolar em mais de um dente, na dentição permanente”.
A periodontite agressiva pode ser classificada em localizada e generalizada. A forma localizada é caracterizada pela perda de inserção de quatro milímetros ou mais em até dois primeiros molares e incisivos permanentes, com perda de osso alveolar de suporte em não mais que dois dentes além, que não sejam primeiros molares e incisivos. Além disso, deve haver ausência de fatores locais, como restaurações subgengivais ou coroas protéticas fixas mal adaptadas, nas áreas de destruição periodontal.
Na forma generalizada da periodontite agressiva, ocorre perda de inserção óssea de quatro milímetros ou mais, em pelo menos três dentes que não sejam os primeiros molares e incisivos permanentes e, da mesma forma que a periodontite agressiva localizada, deve haver ausência de fatores locais, como os citados anteriormente.
Estudos realizados na população norte- americana, entre 1986 e 1987, demonstraram  que há maior prevalência de periodontite agressiva localizada (0,53%) em relação à generalizada (0,13%). Em relação à prevalência de periodontite agressiva, vários estudos demonstraram maior índice em indivíduos melanodermas, sendo os leucodermas menos afetados. Com relação à prevalência por sexo, estudos relataram que é igual em ambos, sendo as mulheres atingidas mais precocemente. Em relação ao uso ou não de tabaco, artigos descrevem que fumantes “pesados”, ou seja, que fumam duas ou mais carteiras ao dia, têm quatro vezes mais chance de desenvolver a periodontite agressiva. Além disso, nestes mesmos estudos, comprovou-se que pessoas com menor poder socioeconômico têm três vezes mais chance de desenvolver quando comparados a pessoas de classe média e classe alta. Comprovou-se igualmente que pacientes com periodontite agressiva apresentam maior quantidade de placa aderida aos dentes, maior sangramento gengival e maior risco de desenvolvimento de cálculo supragengival.
O diagnóstico da periodontite agressiva deve ser feito pela anamnese e história médica, onde se procura excluir doença sistêmica relacionada à doença periodontal agressiva. Além disso, realizar exame clínico minucioso, incluindo sondagem periodontal, para a detecção de perda óssea. O exame radiográfico é imperativo (panorâmico, periapical e bite wing) para avaliação radiográfica da perda óssea vertical ao redor dos dentes afetados. Na anamnese, considerar também possíveis fatores hereditários.
Características clínicas
A periodontite agressiva inicial é caracterizada pela falta de sinais clínicos evidentes de inflamação, apesar de a presença de bolsas periodontais infra-ósseas profundas. Clinicamente, pode-se observar a existência de pequena quantidade de placa bacteriana formando uma fina película sobre o dente e que raramente se mineraliza a ponto de formar cálculos. Os sinais iniciais mais comuns são a mobilidade e a migração dos primeiros molares e dos incisivos permanentes. Geralmente, observa-se migração disto-vestibular dos incisivos superiores com surgimento de diastema. Os incisivos inferiores parecem ter uma propensão menor para migrar do que os superiores. Padrões oclusais e a pressão da língua podem modificar a quantidade e o tipo de migração. Além disso, há aumento aparente no tamanho da coroa clínica, recessão gengival, acúmulo de placa e cálculo, surgindo então clinicamente à inflamação. Dependendo da progressão da doença, outros sinais e sintomas podem surgir como a exposição das superfícies radiculares, dores durante a mastigação, podendo ocorrer também abscessos periodontais.
Radiograficamente pode-se observar perda vertical de osso alveolar ao redor dos primeiros molares e incisivos permanentes, em jovens saudáveis, sendo um sinal de provável periodontite agressiva. Outros achados radiográficos incluem a “perda em forma de arco do osso alveolar, estendendo-se da superfície distal do segundo pré-molar até a superfície mesial do segundo molar”.
Etiologia
A periodontite agressiva, segundo vários autores, é causada por bactérias. Relata-se a presença da Agregatibacter actinomycetemcomitans, além da  Pophyromonas gingivalis  (Pg),  Bacteróides forsythus  e  Treponema denticola. Diversos autores descreveram um padrão familiar de perda óssea alveolar e incluíram o fator genético na periodontite agressiva. Page et al.realizaram  pesquisa com uma família composta por seis indivíduos (pai, mãe e quatro filhos). Após análise de cinco indivíduos desta família (pais, filhos de 14, 12 e 5 anos de idade), concluíram que a periodontite agressiva  é hereditária, pois foi encontrada em quatro dos cinco indivíduos examinados, sendo que apenas a criança de cinco anos não apresentava ainda  a doença.
Diversos autores, em diferentes épocas, observaram o padrão familiar da periodontite agressiva com relação aos efeitos genéticos e fatores do meio. Concluíram que estes contribuem para o desenvolvimento da doença. A Agregatibacter actinomycetemcomitans difunde-se entre membros da mesma família de duas maneiras: a transmissão por contato intrafamiliar ou por meio da transmissão genética da susceptibilidade à doença.
Estudos concluíram que a periodontite agressiva é transmitida geneticamente pelo cromossomo X dominante. Os autores utilizaram ratos em seu trabalho, comprovando que as ratas eram duas vezes mais atingidos pela periodontite agressiva em relação aos ratos e a transmissão de pai para filho não existia, pois o rato envia para seu filho apenas o cromossomo Y.
Tratamento periodontite agressiva Inicialmente, é imperativo realizar o controle da infecção periodontal. Para isso, devese realizar a raspagem e o alisamento de todos os sextantes. A literatura prova que apenas a instrumentação periodontal é ineficaz para a completa eliminação da A. actinomycetemcomitans. Diversos tipos de tratamento já foram testados, mas os mais eficazes continuam sendo a orientação de higiene, a instrumentação mecânica (RAP) associada à terapia cirúrgica e à medicação sistêmica.
Segundo Lindhe e Lilienberg, o melhor tratamento é a administração de tetraciclina (250 mg, quatro vezes ao dia durante duas semanas), associada à terapia cirúrgica dois a três dias após o início da medicação, com retalho de Widman modificado, raspagem supra e subgengival, reposicionamento do retalho e, após a cirurgia, iniciar bochechos com clorexidina a 0,2%; duas vezes ao dia, durante dois minutos, por duas semanas.
Gustke preconizou como seqüência de tratamento da periodontite agressiva a instrução de higiene oral, a remoção do cálculo grosseiro (quando necessário), tratamento cirúrgico das bolsas periodontais maiores que 5 mm, RAP e curetagem de eventuais lesões,  uso de clorexidine por uma a duas semanas, antibiótico associado, avaliação da evolução do caso quatro a seis semanas após o tratamento, retratamento (quando necessário) e acompanhamento por três meses por meio  de sondagem, radiografias periapicais, reforço na orientação de higiene, profilaxia e testes microbiológicos (opcionais).
OH et al.  aplicaram a combinação de antibióticos sistêmicos com terapia cirúrgica regenerativa, obtendo sucesso no tratamento de defeitos infraósseos e de áreas com envolvimento de bifurcações.
Pesquisas mais recentes indicam que o sucesso no tratamento da periodontite agressiva depende de diagnóstico precoce e tratamento direcionado para a eliminação da infecção por microorganismos patogênicos. Para isso, oautores destas pesquisas recomendam a associação de terapias cirúrgicas e não-cirúrgicas (raspagem e alisamento), em conjunto com o uso de terapêutica medicamentosa (antibióticos).  Os antibióticos que obtiveram maior sucesso foram as tetraciclinas, às vezes prescritas seqüencialmente com o metronidazol. Além dessa combinação, outra recomendada é a associação do metronidazol com a amoxicilina, especialmente quando a bactéria  A. actinomycetemcomitans já é resistente às tetraciclinas.
RELATO DE CASOS
Paciente do sexo masculino, melanoderma, vinte anos de idade, foi encaminhado para atendimento no Curso de Especialização em Periodontia na Clínica Odontológica da PUCPR, com queixa de mobilidade acentuada em todos os dentes da boca (Figura 1).


                                                        FIGURA 1 - Aspecto clínico inicial
 Durante a anamnese, o paciente não referiu ser portador de doenças sistêmicas; declarou-se não-fumante e não-etilista. Relatou escovação dentária regular, três vezes por dia, com uso regular de fio dental e enxaguatórios bucais. Perguntado sobre doenças periodontais semelhantes na família, declarou desconhecer.
Ao exame radiográfico, observou-se perda óssea vertical generalizada, sendo mais localizada nas regiões de molares e incisivos. O diagnóstico foi periodontite agressiva (Figuras 2 e 3).

FIGURA 2 - Imagem panorâmica inicial. Diversas áreas de severa perda óssea vertical.





FIGURA 3 - Imagens periapicais, destacando-se as perdas ósseas severas em molares.
 O exame extrabucal foi normal. Ao exame intrabucal, presença de várias recessões gengivais, sendo que ocorria mobilidade grau III do 12 (Figura 4) e grau II em todos os molares, incisivos e no 14. Observou-se pouca quantidade de placa, classificada como nível I. Havia presença de lesão de furca grau II apenas no 46 e o índice gengival geral apresentou-se na média de 0,5; ou seja, havia presença de inflamação gengival em pelo menos dois sítios ao redor de cada dente. Ausência de cáries. Durante o exame periodontal, constatou-se a presença de bolsas periodontais de até 8 mm nos molares inferiores e de até 7 mm nos molares superiores; nos incisivos superiores, o nível clínico de inserção era de até 7 mm (Figuras 5 e 6) e nos inferiores de até 5 mm;  além disso, havia presença de bolsas verdadeiras em pré-molares, tendo nos superiores a profundidade de até 10 mm e nos inferiores de até 8 mm. Ocorria sangramento gengival nas regiões de maiores perdas de inserção, além de ocorrer sangramento em todas as  faces de todos os incisivos.

FIGURA 4 - Severa mobilidade grau III no 12

FIGURA 5 - Sondagem das bolsas periodontais, vestíbulo

                                                        FIGURA 6 - Sondagem das bolsas
                                                               periodontais, palatino.



O plano de tratamento para este paciente foi tratamento periodontal básico, (orientação de higiene bucal, terapia ultra-sônica, raspagem supragengival e subgengival em todos os sextantes), e cirurgia, quando necessária;  polimento dentário após cada sessão de raspagem, exodontia dos dentes irrecuperáveis, no caso, o 12 (Figuras 7 e 8); antibiotico-terapia  Amoxicilina – 500 mg, via oral, a cada 8 horas, durante 10 dias e Metronidazol – 400 mg, um comprimido a cada 08 horas, igualmente O tratamento e controle da paciente seguem na Clínica de Periodontia da PUCPR.

             FIGURA 7 - Exodontia do 12


                                                                 FIGURA 8 - Exodontia do 12

Caso 2
Paciente do sexo feminino, leucoderma, 22 anos, encaminhada para atendimento odontológico periodontal no Curso de Especialização em Periodontia da PUCPR, com queixa de mobilidade acentuada em molares e incisivos, superiores e inferiores (Figura 9). A paciente relatou apresentar saúde geral normal, sem queixas sistêmicas; não-fumante e não- etilista. Relatou higienização dentária diária (3 a 4 vezes por dia), seu usar qualquer enxaguatório bucal. Informada ser portadora de doença periodontal há cerca de sete anos, por CD clínico geral, desistiu do tratamento por “falta de tempo”.
Relatou que sua mãe e sua tia materna também apresentavam o mesmo problema e relatam ter perdido muitos dentes quando jovens.
Ao exame radiográfico, observou-se grande perda óssea vertical localizada na região de molares e incisivos. A associação do exame clínico com o radiográfico sugeriu diagnóstico de periodontite agressiva (Figuras 10 e 11).

FIGURA 9 - Aspecto clínico do Caso 2

FIGURA 10 - Imagem panorâmica, com diversas
reabsorções severas

                                   FIGURA 11 - Imagens periapicais, com diversas reabsorções severas
O exame facial foi improdutivo. O exame bucal constatou recessão gengival vestibular de 1 mm em 24 e 34 e de 2 mm em 26. Em relação à mobilidade, grau I, em todos os molares e incisivos (19). Não foi possível identificar clinicamente a presença de placa bacteriana (nível 0). Lesão de furca grau I em 17, 16, 26 e 27.  Média do índice gengival geral 0.61, ou seja, presença de inflamação gengival em dois a três sítios ao redor de cada dente. Presença de bolsas periodontais de até 7 mm nos molares inferiores (Figura 12) e de até 5 mm nos molares superiores; nos incisivos superiores, o nível de inserção clínica era de até 7 mm (Figuras 13 e 14) e nos inferiores, de até 4 mm. Observou-se sangramento gengival nas regiões com índices de inserção mais profundos, além de sangramento em três das quatro faces de todos os incisivos.

FIGURA 12 - Sondagem de bolsas de 12 mm

FIGURA 13 - Sondagem de bolsas de 7 mm

                                             FIGURA 14 - Sondagem de bolsas de 7 mm
O tratamento instituído foi o periodontal básico (orientação de higiene bucal, terapia ultra-sônica, raspagem supra e subgengival em todos os sextantes), cirurgia quando necessário, polimento após cada sessão de raspagem, exodontia dos dentes irrecuperáveis e antibioticoterapia (Amoxicilina – 500 mg,  8/8 horas, durante 10 dias, associada ao Metronidazol – 400 mg, 8/8 horas, 10 dias).
DISCUSSÃO
A periodontite agressiva é uma doença de rápida progressão e que acomete adolescentes e adultos jovens, causando rápida perda vertical do osso alveolar de suporte, resultando em bolsas infra-ósseas com mais de quatro milímetros de profundidade. Essas bolsas podem levar ao comprometimento de furca e, também, provocar mobilidade nos dentes permanentes. As conseqüências mais graves são perdas dentárias, como  observadas nos casos aqui relatados. A periodontite agressiva pode ser classificada em localizada e  generalizada; a primeira, caracterizada pela perda de inserção de quatro milímetros ou mais em até dois primeiros molares e incisivos permanentes, com perda de osso alveolar de suporte em não mais que dois dentes além, que não sejam primeiros molares e incisivos. Na forma  generalizada, ocorre perda de inserção óssea de quatro milímetros ou mais, em pelo menos três dentes que não sejam os primeiros molares e incisivos permanentes, devendo em ambas as formas haver ausência de fatores locais. Estes critérios foram aplicados no diagnóstico da periodontite agressiva nos casos relatados.
Em relação à prevalência racial, a literatura relata ser mais comum em indivíduos melanodermas, sendo os casos relatados de um paciente melanoderma e uma paciente leucoderma. Além disso, a periodontite agressiva é encontrada na mesma proporção nos sexos masculino e feminino. No diagnóstico desta periodontite, é importante excluir fatores sistêmicos possivelmente relacionados com doença periodontal pela realização de cuidadosa anamnese. A periodontite agressiva inicial é caracterizada pela falta de sinais clínicos evidentes de inflamação, apesar da presença de bolsas periodontais infra-ósseas profundas. Clinicamente, pode-se observar pequena quantidade de placa bacteriana, condição presente nos casos relatados.
Radiograficamente, perda óssea vertical alveolar nos primeiros molares e incisivos é fortemente sugestiva de periodontite agressiva, critério utilizado nos presentes casos para o diagnóstico da doença, em associação com exame clínico.
A periodontite agressiva, segundo vários autores, é causada por infecção bacteriana. A Agregatibacter actinomycetemcomitans, a Pophyromonas gingivalis, Bacteróides forsythus e Treponema denticola são citadas como presentes na maioria dos casos. Diversos autores relataram a existência de um padrão familiar de perda óssea alveolar, sugerindo o fator genético na etiologia da periodontite agressiva.
Para o tratamento da periodontite agressiva, inicialmente deve-se controlar a infecção periodontal, por meio de raspagem e alisamento de todos os sextantes.  Seguem-se a terapia cirúrgica e não-cirúrgica (raspagem e alisamento), e a antibioticoterapia. Recomenda-se uso de Metronidazol associado com a Amoxicilina, especialmente quando há sugestão de resistência bacteriana às tetraciclinas (9). Os casos relatados apresentaram diversas características clássicas da periodontite agressiva, como a possível etiologia, os dentes mais afetados, a idade (adolescentes e adultos jovens), o tipo de perda óssea e o sucesso do tratamento indicado.
Os autores divergem quanto aos tratamentos da periodontite agressiva. O tratamento básico recomendado é a raspagem e o alisamento radicular, associado à terapia periodontal cirúrgica, mais antibioticoterapia, que é fundamental para a redução microbiana.
CONCLUSÃO
A periodontite agressiva acomete adolescentes e adultos jovens, com rápida perda de inserção e áreas com extensa perda óssea. O diagnóstico fundamenta-se nos achados clínicos, radiográficos e microbiológicos, bem como na avaliação do possível comprometimento periodontal familiar. Dentro dos limites do conhecimento atual da questão, o tratamento é local e sistêmico, como revisado na literatura e aplicado nos presentes casos.
A melhor forma de controlar a progressão da PA fundamenta-se no diagnóstico precoce, que permite o início do tratamento das áreas de pouca perda de inserção e menor perda óssea, melhorando sensivelmente o prognóstico.

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