Prescrição racional dos enxaguatórios bucais

Artigo publicado no site: www.perionews.com.br, pelo Prof. Dr. Renato de Vasconcelos Alves


INTRODUÇÃO

         Já está bem estabelecido na literatura periodontal, desde a publicação, em 1965, por Harald Löe e seu grupo de colaboradores, do clássico estudo de “Gengivite Experimental em Humanos”, que a instalação das inflamações gengivais está relacionada ao acúmulo de biofilme dental sobre a superfície, e que a remoção do biofilme tem importante papel na prevenção e no controle destas patologias. Neste contexto, a remoção mecânica do biofilme, realizada principalmente pela escova e pelo fio dental, tem sido defendida como a principal forma de os pacientes manterem sua saúde periodontal.

        Por outro lado, percebe-se que uma parcela significativa dos pacientes tem dificuldade em manter níveis adequados de controle de biofilme, o que poderia suscitar a necessidade de agentes adjuvantes ao controle mecânico. Os enxaguatórios com substâncias antimicrobianas, nesses casos, seria de grande valor, visto que poderiam otimizar o resultado final das medidas de higiene bucal.

        O uso de substâncias para bochechos vem sendo adotado pelo homem há mais de 2.000 anos, com o objetivo de tratar ou melhorar determinadas condições bucais, dentre as quais as inflamações gengivais e alcançar o melhor nível de higiene bucal. Entretanto, só a partir dos últimos 30 anos surgiram no mercado enxaguatórios especificamente formulados para controlar o biofilme subgengival e a gengivite. Além disso, enxaguatórios bucais são frequentemente usados por razões sociais pela população, como artifícios para melhorar o hálito e transmitir uma sensação de frescor à boca. No entanto, as indicações terapêuticas e preventivas, como ajuda no combate à cárie dental e à gengivite, merecem maior atenção da comunidade odontológica.

        Existe uma certa confusão relacionada à terminologia referente aos agentes químicos para controle do biofilme, o que originou algumas tentativas de classificá-los como "antiplaca" ou "inibidores de placa", que reflrtiriam o quanto efetivo determinado produto poderia realmente ser. Foi sugerido, então, que estes produtos fossem incluídos, com base em suas propriedades individuais, em uma das três categorias a seguir:

        Existe atualmente uma grande diversidade de substâncias incorporadas aos enxaguatórios (clorexidina, óleos essenciais, cloreto de cetilpiridínio) com as mais variadas indicações: auxiliar no controle do biofilme, prevenção da gengivite, controle da halitose, ação clareadora, etc. Por outro lado, cada uma das substâncias adicionadas a estes produtos tem, além de suas propriedades benéficas, efeitos colaterais ou limitações de uso que devem ser conhecidas pelo profissional de modo a nortear a escolha de um enxagutório e eficácia para o paciente.

CLOREXIDINA (Ex: PERIOGARD®)

Vários estudos clínicos controlados nas últimas três décadas demonstraram a eficácia da clorexidina e colocaram-na como "padrão-ouro" dos agentes químicos para controle do biofilme, por ter todas as propriedades desejáveis de um bom agente antisséptico: segurança de utilização, eficácia contra agentes infecciosos, poucos efeitos contra organismos não-patogênicos, baixa agressão a tecidos sadios e mínimos efeitos colaterais. Por outro lado, as mesmas propriedades químicas que fazem da clorexidina um enxaguatório efetivo, também estão associadas aos seus principais efeitos adversos, especialmente no que se refere ao manchamento extrínseco dos tecidos bucais (dentes e língua). 
Os estudos iniciais sobre a clorexidina demonstraram seu papel como agente de prevenção de gengivite, baseando-se principalmente nas boas propriedades de inibição de formação do biofilme. No entanto, outros experimentos passaram a revelar que os efeitos benéficos da clorexidina não foram tão efetivos quando o biofilme preexistente não foi removido mecanicamente ou quando não houve uma correta instrução de higiene bucal e/ou controle profissional do biofilme.
Deste modo, o uso da clorexidina como enxaguatório pode ter efeitos altamente positivos em pacientes que não podem escovar seus dentes de modo efetivo, tais como indivíduos com alguma limitação motora ou mental e pacientes hospitalizados. Outras situações, como o período pós-tratamento periodontal (que produz uma maior sensibilidade dos tecidos periodontais e/ou hipersensibilidade dentinária), tratamento ortodôntico ou presença de fixações intermaxilares podem levar à relutância do paciente em tocar o dente com a escova e, consequentemente, o uso de enxaguatórios com clorexidina seria de grande ajuda. Vale ressaltar, contudo, que algumas destas condições limitantes podem ser também associadas a dificuldades em realizar bochechos, devendo-se considerar a possibilidade da aplicação direta da clorexidina como sendo a opção mais apropriada.
Com base na literatura publicada sobre o assunto, a clorexidina parece ter um efeito significativo sobre a gengivite não tratada, mas a resolução da inflamação pode ser muito mais facilitada por meio de um bom controle profissional de biofilme e orientações adequadas de higiene bucal.
A maior parte das evidências disponíveis relatando a efetividade da clorexidina são com a dose de 15 ml e concentração a 0,12%. Recentemente, formulações com menores concentrações (0,06%) têm sido propostas como alternativa, uma vez que podem diminuir a incidência de efeitos adversos, preservando, no entanto, os efeitos auxiliares no controle do biofilme. Esta inovação pode ser o início do emprego da clorexidina como enxaguatório de uso diário por períodos mais longos que os adotados para a formulação tradicional (0,12%).

ÓLEOS ESSENCIAIS (Ex: LISTERINE®)


 

Os enxaguatórios à base de óleos essenciais são normalmente compostos pela combinação entre timol, eucaliptol, metil salicilato e mentol. Alguns estudos clínicos de curto prazo demonstraram significativa redução na quantidade de biofilme e na incidência de gengivite. Estudos com períodos mais prolongados de observação (seis meses) confirmaram a eficácia desta modalidade terapêutica, quando usados como adjuvantes às medidas diárias mecânicas de controle do biofilme. Como vantagem em relação à clorexidina, os óleos essenciais não são associados ao manchamento dos tecidos moles e duros. Entretanto, os óleos essenciais foram menos efetivos em reduzir a taxa de formação de biofilme.

CLORETO DE CETIPIRIDÍNIO (Ex: CEPACOL®; ORAL B®; PLAX®)

Esta modalidade de agente químico é usada numa grande variedade de enxaguatórios, em geral, com a concentração de 0,05%. Estudos demonstraram que sua adsorção às superfícies bucais ocorre mais rapidamente e em maior extensão em comparação à clorexidina. No entanto, enquanto a clorexidina permanece com efetividade de ação por 12 horas, o cloreto de cetilpiridínio apresenta efetividade por apenas três a cinco horas. Sua ação antibacteriana é comprovada, mas seus efeitos na prevenção da gengivite não foram confirmados, talvez até em função da baixa quantidade de estudos disponíveis em comparação à disponibilidade comercial do produto em diversos enxaguatórios. Alguns autores sugeriram, como possibilidade de aumentar a eficácia do cloreto de cetilpiridínio, o uso destes enxaguatórios duas vezes ao dia, o que, por sua vez, aumenta a incidência de efeitos colaterais indesejáveis, como a pigmentação dos dentes, similar à observada com a clorexidina.

COMBINAÇÃO DE AGENTES QUÍMICOS NUM MESMO ENXAGUATÓRIO

Enxaguatórios com múltiplos benefícios, associados com a inclusão de agentes químicos específicos, têm sido avaliados com mais interesse nos últimos anos. Particularmente, um enxaguatório combinando cloreto de cetilpiridínio a 0,05% com a clorexidina (a 0,05% ou a 0,12%) mostrou ser tão eficaz quanto um enxaguatório de clorexidina a 0,2%. Por outro lado, também há relatos de que não houve nenhum benefício adicional a um enxaguatório de clorexidina a 0,12% sem álcool após a adição de cloreto de cetilpiridínio. Considera-se que estes outros agentes químicos possam reduzir os efeitos antimicrobianos da clorexidina. Por outro lado, a vantagem de usar agentes químicos em combinação com baixas concentrações de clorexidina e sem álcool seria o fato de ser possível reduzir os efeitos adversos mantendo a eficácia antibacteriana. Especificamente no caso da clorexidina, isto poderia representar melhoras no sabor e na redução do manchamento de dentes e língua.

RISCO DE CÂNCER x ENXAGUATÓRIOS COM ÁLCOOL: QUAL A VERDADEIRA RELAÇÃO?

De modo geral, os enxaguatórios e seus componentes são de uso seguro; no entanto, nos últimos anos, algumas dúvidas têm surgido com relação ao risco relacionado ao uso de enxaguatórios, incluindo a possibilidade de desenvolver erosão de dentes ou mucosa (em função do baixo pH de enxaguatórios com óleos essenciais) e aspectos concernentes à presença de álcool nas fórmulas dos enxaguatórios. Com relação a este último aspecto, convém descrever as razões que levaram à inclusão do álcool na preparação dos produtos para bochecho: solubilizar compostos antimicrobianos para torná-los biodisponíveis (especialmente para enxaguatórios à base de óleos essenciais); solubilizar agentes flavorizantes (relacionado com a clorexidina); e aumentar o tempo de conservação do produto e sua característica de produzir refrescância bucal.
Recentemente, houve um aumento na demanda por enxaguatórios sem álcool, por razões sociais (objeções religiosas em alguns países ou a potencial detecção de álcool no hálito, por exemplo) e de saúde, uma vez que a mucosa bucal de alguns indivíduos é sensível ao álcool, inclusive com relatos na literatura que mostram uma relação positiva entre aumento do desconforto e aumento das concentrações de álcool.
Entretanto, os dois principais pontos polêmicos relacionados à presença de álcool nos enxaguatórios são: a toxicidade associada com a ingestão da quantidade de enxaguatório que fica na cavidade bucal após o enxágue, e a cocarcinogenicidade em associação com o tabagismo. A toxicidade sistêmica em crianças que ingeriram enxaguatório foi descrita na literatura, mas não como algo que ocorre frequentemente.
A carcinogenicidade do álcool tem sido debatida de modo considerável, mas com relação ao etilismo clássico, em associação com o tabagismo; esta combinação tem sido associada com a ocorrência de câncer de boca e de orofaringe. Por outro lado, a evidência de que os enxaguatórios que contêm álcool em sua composição são carcinogênicos é pouco embasada cientificamente e, nos dias atuais, não considerada como relação plausível.

CONCLUSÃO

O uso doméstico de enxaguatórios (clorexidina, óleos essenciais, cloreto de cetilpiridínio) por um período de até seis meses tem sido associado com benefícios interessantes com relação ao controle do biofilme e da gengivite. Entretanto, também deve-se levar em consideração o fato de que os enxaguatórios têm reduzida penetração no ambiente subgengival e estas áreas são consideradas primordiais em termos de resolução de uma doença periodontal instalada.No que concerne à segurança dos enxaguatórios e seus componentes, especificamente o álcool, há evidências demonstrando que os enxaguatórios sem álcool não são menos efetivos do que os que contêm álcool, podendo encorajar os pacientes a aderirem mais ao uso de agentes químicos na forma de bochechos diários, o que pode, em determinadas situações, ser de grande valia para a manutenção de um bom estado periodontal.
Há ainda uma lacuna no conhecimento científico acerca dos benefícios em longo prazo dos enxaguatórios como adjuntos aos procedimentos de higiene bucal convencionais. Também há ainda uma necessidade de mais investigações no que tange ao desenvolvimento de alguma substância que tenha propriedades iguais ou superiores as da clorexidina, sem apresentar os mesmos efeitos adversos.
Mais importante, entretanto, parece ser que a negligência no controle mecânico do biofilme por parte do paciente requeira ações profissionais voltadas à instrução e motivação para os adequados procedimentos de higiene bucal, isto é, escovação e fio dental. Em situações em que estes procedimentos mecânicos estejam dificultados ou impossibilitados, por alguma das condições anteriormente discutidas, o uso de enxaguatórios parece ser um importante auxiliar na busca pelo restabelecimento e pela manutenção da saúde periodontal.

        

Luís Fernando Veríssimo

 

 

 

 

Quando a gente acha que tem todas as respostas, vem a vida e muda todas as perguntas ...
Luís Fernando Veríssimo

Parafusar ou cimentar: qual a melhor opção para as próteses implanto-suportadas

Artigo publicado na Revista Implantnews (2007;4(3):255-60), pelos autores: Renato de Freitas; José Luiz Góes de Oliveira; Antônio Alves de Almeida Jr e Bruno Gadelha Fernandes Maia.

RESUMO

O presente trabalho discute as vantagens e desvantagens de se utilizar próteses implanto-suportadas parafusadas ou cimentadas analisando os seguintes aspectos: adaptação marginal, retenção, oclusão, estética, instalação, reavalição e reversibilidade do caso e longevidade.

INTRODUÇÃO

O desafio da utilização de implante no suporte de restaurações nos edentulismos parcial e unitário criou várias perguntas com relação aos materiais e às técnicas utilizadas para esta nova modalide de reabilitação oral. Um destes questionamentos estão relacionados ao mecanismo utilizado para reter a restauração sobre o intermediário: cimentar ou parafusar?

Apesar de a prótese parafusada continuar sendo a preferida na maioria dos casos clínicos, o número de novos estudos mostrando a viabiliadade da retenção através da cimentação está aumentando. O que se deve ter em mente é que nenhum método é soberano, e todos têm suas vantagens e desvantagens.

Sendo assim, o presente trabalho tem por objetivo expor as vantagens e desvantagens dos sistemas de retenção (parafusado e cimentado) levando-se em consideração os aspectos mais relevantes encontrados na literatura.

REVISÃO DE LITERATURA

Apesar da escolha entre próteses implanto-suportadas cimento-retidas ou parafuso-retidas estar muitas vezes associada à preferência pessoal do cirurgião-dentista, existem alguns aspectos importantes que devem ser levados em consideração nessa decisão: a adaptação marginal, retenção, oclusão, estética, instalação/cimentação, reavaliação e reversibilidade do caso e longevidade (fratura dos materiais restauradores e fadiga dos componentes protéticos).

1. Adaptação marginal

As inexatidões acumuladas durante a confecção da restauração são inúmeras, principalmente durante o procedimento de moldagem, o que dificulta a previsibilidade desta justaposição. Para muitos autores, a desadaptação das próteses parafusadas são significativamente pequenas quando comparadas com a do sistema cimentado. Porém, a desadaptação marginal que ocorre na interface pilar/coroa das próteses parafusadas é prejudicada pela ausência de selamento promovido pelo cimento (Figuras 1 e 2 ).

Adaptação marginal x Passividade de assentamento

Quando a fixação de uma restauração implanto-suportada é realizadas sem que haja formação de tensão ao implante ou que as tensões formadas não superem o nível de tolerância fisiológica diz-se que foi alcançada uma adaptação passiva. Uma total adaptação passiva é praticamente impossível de ser conseguida, visto que os passos utilizados para a confecção de uma restauração possibilitam o aparecimento de distorções estruturais e, consequentemente, desadaptação das peças. Este fato, é ainda mais grave nos casos de próteses parafusadas, por não haver espaços entre a superestrutura e os pilares, existindo aqui um contato de metal com metal o que aumenta a possibilidade de geração de tensões. Sendo assim, as tensões provocadas durante o apertamento dos parafusos de fixação nas próteses parafusadas não estão presentes nas cimentadas, possibiltando um assentamento mais passivo dessas restaurações sobre o implante.

Adaptação marginal x colonização bacteriana

O grau de desadaptação da prótese sobre o pilar possibilita a formação de condições ambientais para uma colonização bacteriana. A desadaptação marginal das próteses cimentadas é parcialmente compensada pela presença do cimento na interface coroa/pilar, o que não ocorre nas próteses parafusadas que, apesar de apresentar uma melhor adaptação marginal, não possui uma película de cimento vedando o sulco formado entre a restauração e o abutment. Porém, um alerta deve ser feito para as próteses cimentadas no que diz respeito à solubilidade do cimento que ao ser dissolvido forma espaço propício à colonização bacteriana.

2. Retenção

Os princípios de retenção e estabilidade utilizados para a prótese fixa convencional são igualmente aplicáveis às próteses implanto-suportadas cimentadas. Para alguns autores a retenção das próteses implanto-suportadas está aumentada em aproximadamente três vezes quando comparadas às próteses fixas convencionais sobredentes naturais, pelo fato dos fabricantes produzirem pilares com aproximadamente 6° de convergências (Figura 3). Porém, nos casos de espaço intemaxilar reduzido, as próteses estão mais bem indicadas por não exigirem grandes alturas para o abutment.

 

3. Oclusão

O fato das próteses cimentadas possuírem superfícies oclusais íntegras permite que as forças mastigatórias sejam direcionadas axialmenete aos implantes com maior facilidade. Isto é difícil de ser alcançado nas próteses parafusadas pelo fato do orifício de acesso ao parafuso ocupar, aproximadamente, de 50% a 60% da mesa oclusal dos dentes, necessitando de restaurações que, muitas vezes, não são apropriadas por não resistirem ao desgaste (Figura 4). Um outro fator a ser considerado é com relação à reabilitação ântero-superior com próteses implanto-suportadas parafusadas que, devido à presença de irregularidades na superfície lingual, traz prejuízos à guia anterior (Figuras 5a e 5b).

4. Estética

Para a maioria dos autores, uma das principais vantagens das próteses cimentadas é a integridade das superfícies oclusal, incisal, vestibular e palatina, visto que os orifícios de acesso ao parafuso não estão presentes, permitindo assim uma elaboração de trabalhos altamente estéticos por parte dos técnicos de laboratório. Além disso, outro benefício estético relacionado com as próteses cimentadas é a possibiliade de adaptação da forma da coroa, do perfil de emergência e do posicionamento das linhas términas de acordo com a anatomia das margens gengivais (Figuras 6a e 6b). Porém, apesar das próteses cimentadas apresentarem características estéticas superiores, a maioria dos cirurgiões-dentistas ainda preferem as próteses retidas por parafuso por serem recuperáveis com maior facilidade e segurança. Sendo assim, alguns autores propuseram técnicas de vedamento do orifício utilizando os mais variados materiais e técnicas, sempre com o intuito de resolver os problemas relacionados com a estética das próteses parafusadas. Contudo, os materiais utilizados atualmente para este fim podem até diminuir a coloração acizentada, mas certamente não promoverão sua completa eliminação.

5. Instalação/cimentação

As principais preocupações durante a instalação das próteses parafuso-retidas estão relacionadas com a adaptação precisa da interface infra-estrutura/implante que pode ser facilmente verficada através de um exame radiográfico. Já nas restaurações retidas por cimento é preciso, além do exame radiográfico, ter muita atenção com o excesso de cimento de difícil remoção que se deposita dentro do sulco gengival, pois a sua permanência é crítica para a saúde do peri-implante, podendo causar desde inflamação até uma perda óssea peri-implantar (Figura 7).

6. Reavaliação e reversibilidade do caso

A grande vantagem das próteses parafuso-retidas está no fato da restauração poder ser retirada da boca a qualquer momento, dando a este sistema de retenção a característica de reversibilidade, sendo assim a melhor indicação para os casos de reabilitações orais extensas e/ou com presença de cantiléver. Além disso, esta capacidade de ser removida quando necessário facilita os procedimentos de manutenção do trabalho, como a avaliação da saúde peri-implantar, reaperto e/ou substituição de componentes protéticos e profilaxia mais apurada no consultório, que é de fundamental importância, principalmente para aqueles pacientes mais idosos com dificuldades de higienização. Tudo isso contribui para o aumento da longevidade do trabalho realizado. Com o intuito de minimizar este problema nas próteses cimentadas, alguns autores propuseram que a cimentação fosse realizada com cimento provisório permitindo, assim, que as restauraões fossem removidas com maior segurança. Porém, acredita-se que este procedimento seja imprevisível, gerando desconforto e insegurança tanto para o cirurgião-dentista quanto para os pacientes.

7. Longevidade (Fratura da cerâmica e fadiga dos componentes protéticos)

Para a maioria dos autores, a presença dos orifícios de acesso ao parafuso é um fator debilitante para o material restaurador naquela região (Figura 8). Outro fracasso muito citado com relação às próteses parafuso-retidas, e que raramente é encontrado nas próteses cimentadas, pelo fato de não existirem componentes tão pequenos neste sistema, é a fadiga do parafuso de retenção da prótese, visto que este parafuso possui pequeno diâmetro o que reduz sua resistência durante os anos. Sendo assim, a ausência de orifícios oclusais e o assentamento mais ppassivo da infra-estrutura tornam as restaurações cimentadas menos propícias  às fraturas. Uma outra consideração importante a ser feita é com relação à fratura ou afrouxamento dos parafusos dos pilares de conexão das próteses parafusadas que geralmente ocorrem externamente ao implante, diferentemente das cimentadas que, na maioria das vezes, fraturam dentro do implante onde sua remoção é quase impossível.

CONCLUSÃO

Ao mesmo tempo em que apresentam uma adaptação mais passiva e mennor comprometimento estético, as próteses cimentadas não proporcionam ao tratamento reabilitados a possibilidade de rescuperação da restaurção em caso de futuras falhas, além de dificultar a sua manutenção no consultório. Já as próteses retidas por parafuso possuem a grande vantagem no que diz respeito à facilidade da manutenção e à reversibilidade doo tratamento; porém, elas apresentam a oclusão e a estética prejudicadas pelo orifício de acesso ao parafuso de retenção e têm maior tendência a provocar tensões indesejadas ao osso e aos componentes protéticos. Sendo assim, a escolha do tipo de retenção pelos cirurgiões-dentistas parece estar mais envolvida com a preferência pessoal (domínio da técnica) e com a prioridade de se obter reabilitações orais com a característica de reversibilidade, pois não existe nenhum estudo conclusivo sobre a superioridade de um sistema sobre o outro.

Tratamento cirúrgico do defeito do rebordo para otimizar o perfil de emergência em implantes osseointegrados

Artigo publicado na Revista Implantnews (2007;4(3):279-84) pelos autores: José Carlos Curvelo de O. Jr; José Cássio de almeida Magalhães; Gabriela Traldi Zaffalon; Henrique Smanio Neto e Silvia Maria Anselmo


RESUMO

A concavidade no rebordo alveolar dificulta a estética em próteses sobre implantes e, frequentemente dá a impressão de que as próteses estão sobre o topo do rebordo, pois as eminências que existiam no processo alveolar da maxila que recobriam as raízes desapareceram com as perdas das mesmas. O objetivo desse trabalho é relatar um caso clínico cirúrgico com enxerto de conjuntivo no rebordo alveolar da maxila para melhorara o perfil de emergência em implantes osseointegrados.

INTRODUÇÃO

A visão do cirurgião-dentista deverá estar voltada não só para os aspectos biológicos e biomecânicos da osseointegração, como também para a localização protética otimizando a estética no implante; com isso, o planejamento e a execução cirúrgica para colocação do implante deverá priorizar a estética.

A expectativa de um resultado mais próximo possível a um dente natural, com a prótese emergindo de uma mucosa com contorno, cor, textura e posição igual ao periodonto dos dentes adjacentes, torna-se uma das principais exigências dos pacientes que se submetem a uma reabilitação através dos implantes osseointegrados.

Alguns fatores devem ser observados antes do início do tratamento: volume de tecido necessário para eliminar a deformidade do rebordo, tipo de enxerto ou implante a ser utilizado, localização do sítio doador do enxerto, número e tempo entre vários procedimentos do tratamento, desenho da prótese provisória, tecido desejado, desenho do guia cirúrgico, possíveis problemas com descoloração do tecido e obtenção da cor do tecido desejado.
A técnica da tunelização subperiosteal é indicada para corrigir defeitos de Classe I pequenos, moderados e amplos; porém, o paciente pode possuir um tecido mucoso fino no palato que será insuficiente para fornecer o volume necessário de tecido doador para preencher a deformidade, nestes casos, enxertos ósseos ou de substitutos do osso podem auxiliar na restauração do contorno do rebordo.

CASO CLÍNICO

Com o objetivo de conseguir uma espessura maior do tecido gengival e melhorar a emergência da prótese sobre o implante, após ter sido feita a implantação, foi proposto à paciente o enxerto de tecido conjuntivo subgengival (técnica da tunelização).
A paciente apresentava defeito de rebordo Classe I na área de incisivo central superior direito (Figura 1). Após anestesiada, na área receptora foram realizadas duas incisões horizontais. A primeira na crista vestibular do rebordo (Figura 2),e realizado o aprofundamento desta incisão até o fundo de vestíbulo dividindo o retalho mucoperiósteo (Figura 3). O mesmo foi afastado para preparar o espaço para receber o enxerto conjuntivo. Realizou-se a mensuração da profundidade (Figura 4) para a localização da segunda incisão no fundo de vestíbulo (Figuras 5 e 6). A área doadora de eleição foi à região da abóboda palatina. Nela foi feita uma incisão profunda e perpendicular ao longo do eixo dos dentes, entre a região distal do primeiro molar e mesial do canino, distante 3 mm do sulco gengival (Figura 7). Em seguida realizou-se uma manobra cirúrgica dividindo o tecido conjuntivo do epitélio em direção apical e incisando nas laterais e apicalmente do retalho (Figuras 8 e 9). Foram descolados o periósteo com o conjuntivo conseguindo a soltura e a remoção do mesmo (Figura 10). O osso palatino foi recoberto com o tecido epitelial dividido remanescente para que houvesse proteção (Figuras 11 e 12).

Foram passados dois fios de sutura no enxerto conjuntivo, um em cada extremidade, para levar o enxerto à posição interposta (Figuras 13 e 14), para isso em uma das extremidades prendeu-se uma agulha “tipo passa fio” para que pudesse transpassar o fio de sutura através da cavidade subepitelial (do leito receptor) e levar este fio de sutura até o fundo de saco podendo, assim, tracionar por uma das extremidades o enxerto à aposição no leito receptor. Os fios de sutura controlam o tecido semelhante às cordas de uma “marionete” ajudando no melhor posicionamento na área receptora (Figura 15).

Após o enxerto de tecido conjuntivo estar devidamente posicionado no leito cirúrgico foi estabilizado por um ponto simples na região mediana (Figura 16), e os fios de tracionamento removidos. Finalmente, realizou-se as suturas das incisões horizontais, fechando a loja cirúrgica (Figura 17). Após dez dias as suturas foram removidas (Figuras 18, 19 e 20). Após 90 dias foi feita a reabertura do implante (Figuras 21, 22, 23 e 24), observando-se que este procedimento foi bem-sucedido, pois restabeleceu o contorno do processo alveolar da área comprometida.

CONCLUSÃO

A técnica foi válida, pois foi bem indicada. Apesar dos vários estudos existentes, mais pesquisas serão necessárias para determinar qual a melhor técnica para obtenção de conclusões definitivas quanto à real necessidade e à aplicabilidade clínica da manipulação de tecidos moles para otimizar a estética em implantes osseointegrados.

Implantes curtos em áreas parcialmente edêntulas posterior: um estudo retrospectivo de casos em série com acompanhamento de 6 anos

Artigo publicado na Revista Journal of Periodontology (v.77; p.1340-1347, 2006), pelos autores: Carl E. Mish; Jennifer Steigenga; Eliane Barboza; Francine Misch-Dietsh; Louis J. Cianciola e Christopher Kazor

RESUMO

Implantes com comprimento <10mm, nas regiões posteriores dos pacientes parcialmente desdentados têm uma alta taxa de falha em muitos relatos clínicos. A proposta desse estudos de séries de casos foi avaliar a sobrevida do implante quando uma abordagem biomecânica foi utilizada para diminuir o estresse na interface osso/implante. INTRODUÇÃO

O uso de implantes dentários é frequente no tratamento de escolha para substituição de dentes perdidos em pacientes parcialmente edêntulos. As taxas de sucesso dos implantes e próteses sobre implantes são frequentemente maiores do que em próteses tradicionalmente suportadas por dentes naturais. Entretanto, diferentes fatores de risco para a longevidade dos implantes tem surgido ao longo dos anos, e os implantes mais curtos podem ter uma menor taxa de sobrevida.

A altura óssea disponível é frequentemente o fator limitante para determinar o comprimento do implante. As regiçoes posteriores da mandíbula e maxila tem uma altura mínima de osso por causa da expansão do seio maxilar após a perda dentária e o canal mandibular está >10mm acima do bordo do corpo da mandíbula. Um estudo radiográfico em 431 pacientes parcialmente edêntulos revelou que a altura óssea posterior disponível era no mínimo de 6mm em apenas 38% da maxila e 50% da mandíbula. Devido a essas limitações anatômicas, implantes colocados na região posterior da boca são frequentemente mais curtos do que aqueles inseridos na região anterior.

A proposta desse trabalho foi relatar em dados clínicos retrospectivos o uso de implantes curtos em regiões posteriores da boca e correlacioná-los com métodos protéticos para diminuir forças e o estresse na interface osso/implante.

MATERIAIS E MÉTODOS

Uma avaliação retrospectiva de 273 pacientes parcialmente edêntulos em região posterios, tratados com 745 implantes, com 7 ou 9mm de comprimento, suportando 338 restaurações em um período de 1 a 5 anos. Os dados de sobrevida dos implantes foram coletados relativos dos estagios I ao estágio II de cicatrização, e o estágio II referente à colocação da próstese num período de 6 anos de acompanhamento. uma abordagem biomecânica para diminuir o estresse nos implantes posteriores incluiu esplintagem dos implantes junto com nenhuma carga de cantilever, resturando o paciente com uma olcusão mutuamente protegida ou guia canina, e selecionando o desenho do implante para diminuir a área de superfície de contato osso/implante (Figs. 1 e 2).

RESULTADOS

Dos 745 implantes inseridos, 6 tiveram falhas cirúrgicas do estágio I ao estágio II de cicatrização. Todas as 5 falhas foram com uma abordagem cirúrgica em um estágio (240 implantes). Houveram 2 falhas do estágio II da cicatrização à colocação da prótese. Nenhum implante falhou depois que 338 próteses finais foram colocadas. Uma taxa de sobrevida de 98,9% foi obtida do estágio I cirúrgico ao acompanhamento protético (Figs. 3 a 6).

CONCLUSÃO

Os implantes curtos podem previsivelmente ser usados para suportar restaurações fixas em edentulismo parcial posterior. Métodos para diminuir o estresse biomecânico na interface osso-implante parece apropriada para esse tratamento.

Diabetes para Leigos

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Aumento dimensional do osso alveolar com enxerto autólogo de ramo da mandibular: Técnica modificada com trefina

Artigo publicado por Ventura-Ponce H, Piaggio-Bravo L, Delgado-Bravo M, Ccahuana-Vásquez, Lozano-Aquije W. na Revista Estomatol Herediana. 2010; 20(2):94-100

RESUMO

A reabilitação oral de pacientes edêntulos totai ou parciais com implantes dentários tem provado ser uma modalidade de tratamento previsível a longo prazo. Um pré-requisito para o êxito dos implantes é a disponibilidade de volume ósseo sufuciente, onde serão necessários procedimentos para o aumento de rebordo alveolar quando da existência de pouco volume ósseo. Os enxertos ósseos autólogos intramembranosos são usados na restauração do volume ósseo e são considerados o padrão ouro para a reconstrução dos rebordos alveolares. O objetivo desse trabalho foi mostrar uma técnica modificada para a obtenção de um enxerto ósseo em bloco do ramo mandibulr com o uso de uma trefina.

INTRODUÇÃO

A reabilitação oral de pacientes total ou parcialmente edêntulos através da utilização de implantes osseointegrados têm provado ser uma modalidade de tratamento previsível com bons resultados a longo prazo e um papel cada vez mais importante.

Uma indicação para o sucesso e a estabilidade a longo prazo dos implantes dentários é a disponibilidade de volume ósseo residual suficiente e adequado, e essa disponibilidade de volume ósseo adequado pode ser alterada por alguns motivos, como traumas, doenças congênitas, doença periodontal, infecções e perda do dente. Nos casos em que existe um volume ósseo insuficiente, procedimentos para aumentar o rebordo alveolar muitas vezes são necessários, para a previsibilidade do tratamento com implantes dentários.

Os enxertos ósseos autólogos intramembranosos têm sido utilizados na restauração do volume ósseo e são consideradas o padrão ouro para a reconstrução dos rebordos alveolares. Têm sido propostos e relatados o uso de enxerto ósseo autógeno em bloco, tanto em sítios doadores extrabucais como em sítios intrabucais.   

Em relação ao uso de enxerto autólogo do ramo mandibular e do mento para a reconstrução de defeitos intrabucais, essa têm provado ser uma forma segura e confiável devido às suas propriedades osteogênicas, sua estabilidade a longo prazo, com pouca reabsorção e menor morbidade da área doadora, sendo as propriedades de vitalidade e potencial do enxerto ósseo em bloco servir como um arcabouço para a neoangiogênese, crescimento dos tecidos, além da estabilidade mecânica imediata que contribuem para a incorporação sem incidentes, reparação e o sucesso do enxerto ósseo

O tratamento com implantes dentários, então, incorpora uma série de tratamentos complementares, entre eles a colação de enxertos ósseos, levando ao preparo da área para restaurar e garantir um resultado final com boa estética das restaurações implanto-suportadas, a fim de alcançar uma estética semelhante ou superior à dentição natural ou a restaurações convencionais.

CASO CLÍNICO

 

Paciente, gênero masculino, 30 anos, foi admitido na clínica de pós-graduação da Faculdade de Odontologia Robert Beltran, da Universidade Peruana Cayetano Heredia para uma reabilitação oral fixa implanto-suportada. Paciente sem história de doenças sistêmicas, portador de uma prótese fixa provisória de borda livre, substituindo a unidade 22, que foi perdido devido a um truma há 16 anos (Fig. 1).

Fig 1 - Vista frontal da unidade 22

O exame clínico

 O exame clínico intraoral mostrou uma deficiência na área de rebordo alveolar na região da unidade 22, que segundo a classificação de defeitos ósseos de rebordo corresponde a uma Classe III de Seibert, ou seja, uma perda de volume ósseo em altura ápico-coronal e de espessura no sentido vestíbulo-palatal.

Os exames de imagem


 

O exame de diagnóstico radiográfico identificou a ausência do dente 22 e a presença de imagens radiopacas a nível coronário na área desdentada correspondente a zona 22 e 23, compatível com uma restauração protética e um pôntico (Fig. 3) Também foi necessário que antes da cirurgia de enxerto do ramo mandibular, o paciente fizesse uma tomografia volumétrica da zona cirúrgia para fazer uma avaliação mais precisa do comprimento e espessura óssea disponível na área do problema.

Fig 2 - Tomografia volumetrica da região da unidade 22

 O exame tomográfico realizando cortes transaxiais da crista óssea na área do 22 mostrou um comprimento de 19,2 mm e uma largura na borda coronal de 2,2 mm, o que confirma os achados clínicos de deficiência alveolar o que difucultaria uma futura colocação de implantes dentários neste nível.

Planejamento e indicações pré-operatórias

Descrição da técnica

Zona receptora

Após anestesia local, foi realizada uma incisão a nível de fundo de sulco na zona da unidade 22, de aproximadamente 2cm. Em seguida, o retalho em espessura total foi deslocado na região em cima do rebordo alveolar, para proceder a colocação de separadores e expansores na área a reconstruir. Em seguida, foram feitas pequenas perfurações ósseas com o objetivo de preparar o leito receptor para receber o enxerto através de uma broca esférica de 0,5mm (Fig. 3).

Fig 3 - Preparo do leito receptor

Concluída esta etapa procede com a remoção do enxerto, utilizando a técnica descrita na área doadora. Obtido o enxerto, o mesmo é colocado na área atrófica e testada a sua
adaptação e adequada sobreposição na região do defeito. Em seguida, é feita uma perfuração no enxerto com broca cilíndrica em baixa rotação(702) que é maior em diâmetro que a broca a ser usada para microparafuso de diâmetro de 1,5 mm, isto é feito com a finalidade de haver a fixação do microparafuso ao enxerto (Fig. 4), e em seguida realiza-se a sutura. Ao final do procedimento cirúrgico foi realizado a radiografia periapical de controle e controle fotográfico imediato (Fig. 5).

Fig 4 - Adaptação e fixação do enxerto ósseo

Fig 5 - Controle radiográfico imediato

Área doadora

Sob anestesia local, uma incisão foi realizada em linha oblíqua de 2 cm, a partir da borda frontal do ramo para a área do segundo molar, em seguida, descolou-se o retalho em direção à área externa do ramo e na região retromolar para colocar separadores e proceder à colheita do enxerto utilizando uma trefina de 7 mm de diâmetro, classificados como uma broca cilíndrica. A trefina é colocada até metade do seu diâmetro acima da cornija anatômica que se forma a este nível, no sentido diagonal, de cima para baixo e de dentro para fora e com irrigação externa (Fig. 6). O enxerto obtido tem a forma cilíndrica, o que facilita a adaptação e fixação do enxerto na área da unidade alveolar a reconstruir (Fig. 7). Suturado um plano que liga as incisões profundas do periósteo com material absorvente e em seguida o nível da mucosa.

Fig 6 - Posição da trefina para obtenção do enxerto

Fig 7 - Enxerto ósseo em froma cilíndrica

CONCLUSÕES

- A técnica de fazer enxerto de ramo com trefina é um procedimento simples, mas requer um cirurgião qualificado.
- A técnica permite a obtenção do enxerto com o mínimo de danos e lesões aos tecidos, reduzindo a morbidade
- A técnica reduz o campo cirúrgico, tanto na área doadora como na área receptora, bem como o tempo operatório
- Permite a obtenção em bloco de enxerto ósseo para reconstrução de cerca de 1-2 segmentos de dentes, permitindo uma adaptação em três dimensões nas cristas alveolares atróficas.