Uso de antibióticos em Periodontia

Artigo publicado no site da revista Perionews (www.perionews.com.br), por Viviene Santana Barbosa (Mestranda em Clínica Odontológica, área de concentração - Periodontia, pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP/SP)

INTRODUÇÃO

A terapia periodontal objetiva impedir a progressão do biofilme bacteriano para os tecidos periodontais de suporte, evitando a perda de inserção periodontal e destruição desses. Os procedimentos para tratamento das doenças periodontais incluem a remoção do biofilme bacteriano e cálculo dentário, através da intervenção mecânica (raspagem e alisamento radicular), em conjunto com a cirurgia periodontal (quando necessária), a instrução de higiene oral e a eliminação de fatores de retenção de placa. Dessa forma, consegue-se eliminar primariamente as bactérias patogênicas específicas, permitindo uma recolonização posterior de uma microbiota compatível com saúde¹.

Entretanto, diversos estudos têm demonstrado que mesmo após cuidados ideais, alguns indivíduos podem não responder ao tratamento convencional de maneira adequada e continuar a experimentar destruição periodontal². A razão disto seria a capacidade de algumas espécies bacterianas em invadir o tecido conjuntivo gengival, células epiteliais e cemento, além da resistência do hospedeiro prejudicada^1,2,3.

Sendo assim, nesses casos a combinação de terapia antibiótica sistêmica e o tratamento periodontal convencional fornecem uma resposta clínica favorável não obtida com a terapia convencional sozinha³.

PATÓGENOS PERIODONTAIS

O conceito da terapia antibiótica periodontal gira em torno da droga, dos microrganismos patogênicos e do hospedeiro. A terapia antimicrobiana periodontal sistêmica é baseada na premissa de que microrganismos específicos causam doença periodontal destrutiva e que o agente antimicrobiano na bolsa periodontal pode exceder as concentrações necessárias para eliminar os patógenos¹.

Sendo assim, o uso racional de antibióticos para o tratamento da periodontite pressupõe um conhecimento da microbiota patogênica. No mínimo 500 espécies bacterianas podem ser identificadas dentro da bolsa periodontal. Entretanto, relativamente poucas espécies têm sido associadas com a periodontite progressiva. A maioria dos patógenos putativos são indígenas na cavidade oral humana, mas possíveis organismos superinfectantes (bacilos entéricos gram negativos, pseudomonas, estafilococos, leveduras) podem também habitar bolsas periodontais. As lesões de periodontite geralmente abrigam uma constelação de patógenos putativos ao invés de uma única espécie patogênica³.

A maioria dos patógenos periodontais pertence às espécies anaeróbicas gram-negativas. Entretanto, algumas espécies gram-positivas e algumas gram-negativas facultativas são também consideradas importantes patógenos periodontais putativos (Tabela 1)³.

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Tabela 1 - Associação entre patógenos periodontais putativos e periodontite. Tabela modificada de Haffajee e Socransky (1994) e Slots e Chen (1999)5.

QUANDO USAR ANTIBIÓTICOS EM PERIODONTIA?

          Uma vez que o paciente tenha sido diagnosticado com periodontite, tratado e avaliado apropriadamente e não respondeu favoravelmente à terapia convencional o uso adjunto de um antibiótico pode ser considerado².

          A maioria dos estudos concernente aos pacientes com progressão da doença sugere que antibióticos sistêmicos adequadamente selecionados podem trazer benefícios adicionais significativos à terapia periodontal mecânica convencional, especialmente em pacientes com periodontite refratária ou recorrente³. Além disso, outras indicações para o uso de antibióticos em Periodontia são:

• Pacientes com periodontite agressiva;
• Infecções periodontais agudas ou severas (abscesso periodontal, gengivite/periodontite necrosante aguda);
•  Para profilaxia em pacientes sistemicamente comprometidos.

QUAL ANTIBIÓTICO UTILIZAR?

Os antimicrobianos sistêmicos podem penetrar nos tecidos periodontais pela corrente sanguínea e atingir patógenos que tenham invadido estes tecidos. Além disso, podem prevenir a reinfecção de sítios periodontais tratados, por meio da supressão de patógenos que tenham colonizado a língua, tonsilas, saliva e outros sítios bucais; bem como erradicar espécies como P. gingivalis e A. Actinomycetemcomitans, que são periodontopatógenos que muitas vezes não são eliminados na terapia convencional¹.

No entanto, uma abordagem conservadora e seletiva é recomendada para a terapia antibiótica periodontal. A administração indiscriminada de antibióticos é contrária à boa prática clínica e pode causar um crescimento excessivo de patógenos resistentes ou pode desnecessariamente aumentar a resistência aos antibióticos que são valiosos em infecções sistêmicas potencialmente fatais³.

Genericamente, para que um agente antimicrobiano seja efetivo, além do conhecimento dos patógenos putativos, estes devem ser susceptíveis à droga, não devem desenvolver facilmente resistência ao antimicrobiano, devem ser expostos a concentrações efetivas da medicação por um adequado período de tempo e a droga deve demonstrar pouco ou nenhum efeito adverso⁴. A tabela 2 lista os principais antimicrobianos utilizados para o tratamento da periodontite⁶.

Amoxicilina

Para pacientes não alérgicos à penicilina, amoxicilina associada ao ácido clavulânico pode ser efetivo. A combinação amoxicilina/ácido clavulânico parece superior à amoxicilina sozinha. Entretanto, deve ser utilizado com cautela em pacientes idosos que fazem uso de outras medicações².

Metronidazol

O metronidazol pode impedir a progressão da doença em pacientes infectados por P. Gingivalis e/ou P. intermedia com pouco ou nenhum outro patógeno potencial. Esse antimicrobiano pode rapidamente atingir concentrações antimicrobiansas efetivas no tecido gengival e fluido crevicular. 

A terapia com metronidazol em conjunto com uma raspagem e alisamento radicular pode resultar em uma ligeira porém estatisticamente significante melhora nos níveis de inserção clínica^2,3.

Clindamicina

A clindamicina tem demonstrado eficácia em periodontites recorrentes e podem ser consideradas em infecções periodontais com Peptostreptococcus, estreptococos β-hemolíticos e vários bacilos anaeróbicos orais gram-negativos. A Eikenella corrodens é resistente à clindamicina. Além disso, a clindamicina deve ser prescrita com cautela por causa de seu potencial para desenvolvimento de colite pseudomembranosa como um resultado do crescimento excessivo da Clostridium difficile^1,3.

Tetraciclinas

As tetraciclinas (cloreto de tetracclina, doxiciclina, monociclina) pode ser indicada em infecções periodontais em que o  A. Actinomycetemcomitans é o patógeno proeminente. Entretanto, em infecções mistas a tetraciclilna pode não fornecer uma supressão suficientes dos patógenos subgengivais para impedir a progressão da doença. As tetraciclinas também têm o possível benefício de inibir a colagenase gengival. A doxiciclina tem a maior capacidade de ligação às proteínas e a maior meia-vida e a monociclina tem a melhor absorção e penetração nos tecidos. Todas as tetraciclinas têm importantes reações adversas nos dentes e ossos e elas estão contra indicadas durante a gravidez e em crianças menores de 8 anos de idade^2,3.

Fluoroquinolona (Ciprofloxcina)

São efetivos contra bacilos entéricos, pseudomonas, estafilococos, A. actinomycetemcomitans e outros microrganismos periodontais. As fluoroquinolona penetram rapidamente no tecido periodontal doente e no fluido crevicular e pode até mesmo atingir concentrações mais elevadas do que no sangue2,3.

Azitromicina

A azitromicina exibe uma excelente habilidade para penetrar tanto nos tecidos periodontais normais quanto nos tecidos patológicos. É também altamente ativo contra muitos patógenos periodontais embora algumas cepas de Enterococcus, Staphylococcus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum e Peptostreptococcus podem exibir resistência^1,2,5.

Metronidazol + Amoxicilina

Fornece uma erradicação relativamente previsível do A. actinomycemtecomitans e supressão marcada do P. gingivalis em periodontite agressiva e em periodontite crônica refratária3.

Metronidazol + Ciprofloxacina

Podem substituir o metronidazol + amoxicilina em indivíduos que são alérgicos a drogas β-lactâmicas e em pacientes menores de 18 anos. O metronidazol + ciprofloxacina é também uma combinação de droga valiosa em pacientes com periodontite com misto de infecções por bacilos entéricos anaeróbicos³.

ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS X ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

A terapia antibiótica sistêmica oferece várias vantagens com relação à terapia antibiótica local. Os antibióticos administrados podem, via soro sangupineo, rapidamente alcançar os microrganismos nas bolsas profundas de sítios periodontais doentes que residem no interior da gengiva e em áreas de furca. A administração sistêmica da tetraciclina é capaz de erradicar o A. Actinomycetemcomitans, no entanto, quando administrada localmente não tem esse efeito. Além disso, a terapia sistêmica é capaz de eliminar patógenos não apenas de lesões periodontais mas também da cavidade oral. A possibilidade de erradicar patógenos periodontais da boca inteira pode fornecer consideráveis benefícios profiláticos, além de reduzir o risco de recolonização subgengival de patógenos e de futuras atividades da doença^1,5.

A administração local de antibióticos pode chegar a doses 100 vezes maiores em sítios subgengivais do que por terapia sistêmica. Outra desvantagem com a terapia antibiótica local é a dificuldade de aplicação de agentes terapêuticos em partes mais profundas das bolsas periodontais⁵.

As desvantagens da terapia antibiótica sistêmica em relação aos antibióticos de aplicação local incluem reações adversas da droga e incerteza da colaboração do paciente¹.

CONCLUSÃO

Sendo assim, o que deve ficar claro é que os antimicrobianos devem ser usados como coadjuvantes da raspagem e alisamento radicular, isto é, deve-se primeiro eliminar ou desorganizar mecanicamente o biofilme, e se não houver um resultado positivo com a terapia convencional daí então iniciar o tratamento com a terapia antibiótica. A necessidade do uso de um antibiótico adjunto à terapia convencional deve ser firmemente estabelecida pelo clínico bem como os resultados esperados da terapia.

Errata

1) Metronidazol = 500mg/ 3x ao dia/ 8 dias.

2) Clindamincina = 300 mg / 3x ao dia/ 8 dias.

3) Doxiciclina = 100-200mg / 1x a dia/ 21 dias.

4) Ciprofloxcina = 500mg/ 2x ao dia/ 8 dias.

5) Azitromicina = 500mg/ 1x ao dia/ 4-7 dias.

6) Amoxicilina + Metronidazol = 250mg/ 3x ao dia/ 8 dias cada medicação.

7) Metronidazol + Ciprofloxacina = 500mg/ 2x ao dia/ 8 dias cada droga.

8) Amoxicilina + Acido clavulânico = 875mg / 2x ao dia/ 5 a 7 dias.

REFERÊNCIAS

1. 1.    van Winkelhoff  AJ, RAMS TE, SLOTS J. Systemic antibiotic therapy in periodontics. Periodontology 2000, 1996; 10:45-78;
2. 2.    Walker C, Karpinia K. Rationale for use of antibiotics in Periodontics. J Periodontol, 2002; 73(10):1188-1196;
3. 3.    Slots J. Research, Science on therapy Committee. Systemic antibiotics in Periodontics. J Periodontol, 2004; 75(11):1153-1165;
4. 4.  Haffajee AD, Socransky SS. Microbial etiological agents of destructive periodontal diseases. Periodontol 2000, 1994; 5:78-111;
5. 5.    Slots J, Cohen C. The oral microflora and human periodontal disease. In: G.W. Tannock, ed. Medical Importance of the Normal Microflora. London: Kluwer Academic Publishers; 1999:101-127;
6. 6.    Slots J, Rams TE. Antibiotics in periodontal therapy: advantages and disadvantages. J Clin Periodontol 1990; 17:479-493;

Avaliação do risco periodontal para pacientes em terapia periodontal de suporte

Artigo publicado na revista Oral Health & Preventive Dentistry (2003; 1:7:16) pelos autores Niklaus P. Lang e Maurizio S. Tonetti.

RESUMO

A avaliação de risco periodontal pode estimar o risco para susceptibilidade para progressão da doença periodontal. Isso consiste de uma avaliação do nível de infecção (índice de sangramento de boca completa), a prevalência de bolsas periodontais residuais, perda dentária, uma estimativa da perda de suporte periodontal em relação à idade do paciente, uma avaliação das condições sistêmicas do paciente e uma avaliação dos fatores ambientais e comportamentais do paciente, como o fumo. Todos esses fatores devem ser contemplados e avaliados juntos. Sendo assim, os autores confeccionaram um diagrama funcional para ajudar os clínicos na determinação dos riscos para progressão da doença periodontal à nível do paciente. Isso pode ser útil na programação da freqüência e a forma de abordagem das visitas da terapia periodontal de suporte. 

INTRODUÇÃO

O diagnóstico clínico durante a terapia periodontal de suporte (TPS) te sido baseado no padrão de saúde obtido após sucesso da terapia periodontal ativa. Isso, por sua vez, significa que novos parâmetros devem ser estabelecidos, uma vez que os objetivos da terapia periodontal ativa foram alcançados e a saúde periodontal restaurada. Sob circunstâncias ótimas, a TPS deve ser capaz de manter estável os níveis de inserção clínica por muitos anos. Por isso, a TPS é apta a determinar parâmetros clínicos os quais podem servir como indicadores iniciais para um novo início ou recorrência do processo da doença periodontal, isto é, reinfecção e progressão da destruição periodontal de um sítio periodontal previamente tratado.

Avaliação de risco do paciente

A avaliação de risco do paciente à periodontite pode ser avaliada com base em um número de condições clínicas pelas quais nenhum parâmetro único representa um papel mais importante. O espectro total dos fatores de risco deve ser avaliado simultaneamente. Para essa proposta um diagrama funcional foi construído incluindo os seguintes aspectos:

1. Porcentagem de sangramento à sondagem
2. Prevalência de bolsas residuais maiores que 4mm
3. Perda de dentes de um total de 28 dentes
4. Perda de suporte periodontal em relação à idade do paciente
5. Condições sistêmicas e genéticas
6. Fatores ambientais, tais como, o fumo

Cada parâmetro apresenta sua própria escala para perfis de risco menor, moderado e alto. Em uma avaliação abrangente, o diagrama funcional produzirá um perfil de risco total e determinará a frequência e a complexidade das visitas para TPS. Podem ser feitas modificações no diagrama funcional se fatores adicionais se tornarem importantes para evidências futuras (Fig. 1).

Fig. 1 - Diagrama funcional para avaliação do risco do paciente para recorrência da periodontite. Cada vetor corresponde a um fator de risco ou um indicador com uma área de baixo risco, uma área de risco moderado e uma área de alto risco para a progressão da doença. Todos os fatores devem ser avaliados em conjunto, e assim a área relacionada ao baixo risco é encontrada dentro do círculo do polígono, enquanto a área de alto risco é encontrada fora da periferia do segundo círculo em negrito. Entre esses dois círculos em negrito, existe a área de risco moderado. BOP = sangramento à sondagem; PD = profundidade de sondagem; BL = perda óssea; Syst./Gen. = fatores sistêmicos e genéticos; Envir. = fatores ambientais; EF = ex-fumantes; NF = não-fumantes

1. Porcentagem de sangramento à sondagem

O sangramento após uma sondagem delicada representa um parâmetro inflamatório objetivo que tem sido incorporado aos sistemas de índices para avaliação das condições periodontais. e é também usado como um parâmetro em si. Na avaliação dos riscos dos pacientes para a progressão da doença. a porcentagem de sangramento à sondagem representa a habilidade do paciente para controlar adequadamente a placa, a resposta do hospedeiro à presença de bactérias e a adesão do paciente. A avaliação do sangramento à sondagem, portanto, é utilizada como o primeiro fator de risco no diagrama funcional da avaliação de risco. Indivíduos com baixas médias de porcentagem de sangramento à sondagem (< 10% das superfícies) podem ser considerados pacientes de baixo risco para a recorrência de doença, enquanto pacientes com uma média de porcentagem de sangramento à sondagem maior que 25% devem ser considerados de alto risco para reinfecção.

2. Prevalência de bolsas residuais maiores do que 4mm

Embora esse fator sozinho não tenha muito sentido quando considerado como parâmetro único, a avaliação em conjunto com outros parâmetros tais como sangramento à sondagem e/ou supuração refletirá a existência de nichos ecológicos de onde e nos quais as reinfecções poderão ocorrer. Portanto, seria concebível que a estabilidade periodontal em uma dentição poderia ser refletida por um número mínimo de bolsas residuais. Na avaliação do risco do paciente para a progressão da doença, o número de bolsas residuais com profundidade de sondagem ≥ 5mm é considerado o segundo indicador de risco para recorrência da doença no diagrama funcional da avaliação de risco. Indivíduos com até quatro bolsas residuais podem ser considerados pacientes com risco relativamente baixo, enquanto os pacientes com mais de oito bolsas residuais podem ser considerados pacientes com alto risco a recorrência da doença.

3. Perda de dentes de um total de 28 dentes

Uma vez que a perda do dente representa o ponto final, no histórico do paciente, de uma doença oral ou trauma, é lógico que esse risco deve ser incorporado como o terceiro parâmetro no diagrama. Conta-se o número de dentes perdidos de uma dentição sem os terceiros molares, independentemente da sua substituição. Pacientes com até 4 dentes perdidos podem ser considerados de baixo risco, enquanto pacientes com mais de 8 dentes perdidos podem ser considerados de alto risco. 

4. Perda de suporte periodontal em relação à idade do paciente

A extensão e a prevalência da perda de inserção periodontal, como avaliadas em radiografias, pela altura do osso alveolar, podem representar o mais óbvio indicador de risco do paciente quando relacionado com a sua idade. A estimativa da perda de osso alveolar é feita a partir da região posterior da maxila com radiografias periapicais, em que o sítio mais afetado é de certo modo observado pelo percentual de perda no comprimento radicular, ou em radiografias bite-wing, em que o sítio mais afetado é estimado em mm. Um mm é equivalente a 10% de osso perdido. O percentual então é dividido pela idade do paciente, o que resulta em um fator. Como exemplo, um paciente de 40 anos de idade com 20% de osso perdido no sítio posterior mais afetado teria um índice de perda óssea/idade igual a 0,5. No diagrama funcional a escala se apresenta em incrementos de 0,25 do fator perda óssea/idade, com 0,5 sendo a divisão entre o risco baixo e moderado e 1,0 a divisão entre o risco moderado e alto para a progressão da doença. Isso, por sua vez, significa que um paciente que tenha um percentual de perda óssea na região posterior maior que a sua idade é considerado de alto risco no que diz respeito ao vetor de avaliação dos riscos multifatoriais.

5. Condições sistêmicas e genéticas

No estabelecimento do risco do paciente para a progressão da doença, fatores sistêmicos só serão considerados, se conhecidos. Nesse caso, a área de alto risco é marcada por esse vetor. Caso não sejam conhecidos ou não estejam presentes, os fatores sistêmicos não serão considerados para a avaliação geral do risco.

6. Fatores ambientais, tais como o fumo

No estabelecimento do risco do paciente para a progressão da doença, fatores ambientais, como o fumo, devem ser considerados o sexto fator de risco para a recorrência da doença no diagrama funcional da avaliação de risco. Enquanto não-fumantes e ex-fumantes (que interromperam há mais de 5 anos) apresentam baixo risco para a recorrência da periodontite, os fumantes assíduos, definidos como aqueles que fumam mais de um maço por dia, são considerados de alto risco. Fumantes ocasionais (< 10 cigarros/dia) e moderados podem ser considerados de risco moderado para a progressão da doença.

Calculando o risco periodontal individual do paciente

Com base nos 6 parâmetros especificados anteriormente, um diagrama funcional multifatorial é construído para a determinação do risco periodontal. Nesse diagrama, os vetores foram construídos com base nas evidências científicas disponíveis. É óbvio que novos avanços podem resultar em pequena modificações.

• Um paciente com risco periodontal BAIXO apresenta TODOS os parâmetros dentro da categoria de baixo risco ou no máximo UM parâmetro na categoria de risco moderado (Fig. 2).

• Um paciente com risco periodontal MODERADO apresenta pelo menos DOIS parâmetros na categoria moderada e no máximo UM parâmetro na categoria de alto risco (Fig. 3).

• Um paciente com risco periodontal ALTO apresenta pelo menos DOIS parâmetros na categoria de alto risco (Fig. 4).

Fig. 2 - Diagrama funcional de um paciente de baixo risco em manutenção. São diagnosticados o sangramento à sondagem de 15%, quatro bolsas residuais maior ou igual a 5mm, dois dentes perdidos, o fator ósseo em relação à idade de 0,25, nenhum fator sistêmico é conhecido e o paciente é não-fumante

Fig. 3 - Diagrama funcional de um paciente de médio risco em manutenção. Observa-se sangramento à sondagem de 9%, seis bolsas residuais maiores ou iguais a 5mm, quatro dentes perdidos, fator ósseo em relação à idade de 0,75, o paciente é diabético tipo I, mas não-fumante

Fig. 4 - Diagrama funcional de um paciente de alto risco em manutenção. Observa-se sangramento à sondagem de 32%, bolsas residuais maiores ou iguais a 5mm, dez dentes perdidos, fator ósseo em relação à idade de 1,25, nenhum fator sistêmico é conhecido e o paciente é fumante ocasional

IN 2011 - Implantodontia avançada ultrapassando fronteiras

O IN 2011 - Latin American Osseointegration Congress, maior evento de Implantodontia no país, que acontecerá nos dias 2 a 5 de julho de 2011, no Centro de Convenções do Expo Center Norte, em São Paulo, vem sendo organizado para oferecer maior aprimoramento profissional aos cirurgiões-dentistas em reabilitação oral com implantes. Para tanto, conta com uma programação científica de primeira, reunindo renomados mestres e pesquisadores de nível nacional e internacional.

Sob a presidência de honra do professor Per Ingvar Branemark, o IN 2011 já está com as inscrições abertas e deverá reunir aproximadamente 6.000 profissionais com interesse em Implantodontia, dos mais de 20 países latino-americanos, para discutir avanços neste campo. 

O novo formato do evento permitirá um amplo espaço de discussão dos temas mais atuais, sempre buscando um enfoque mais conclusivo das diversas práticas clínicas, apoiado sobre consolidado alicerce científico. Todos esses ministradores estarão engajados em cursos de maior duração, mesas-redondas nas quais suas experiências serão utilizadas, e em fóruns temáticos onde seus conhecimento serão utilizados na discussão de pontos e assuntos polêmicos, visando o estabelecimento de protocolos ou mesmos consensus para uma prática clínica mais eficaz.

Nesta temática, procurar-se-á, em meio ao grande número de inovações e desenvolvimento de materiais e técnicas, buscar meios de ação que permitam uma atitude mais responsável perante nossos pacientes, tratamentos mais simplificados, previsíveis e estáveis. 

PRINCIPAIS TEMAS DISCUTIDOS

• Distância biológica na Implantodontia
• Planejamento em próteses sobreimplantes
• Tecidos moles; densidades ósseas
• Fatores de crescimento ósseo
• Implantes curtos
• Cirurgias guiada na Implantodontia
• Estética em próteses sobreimplantes
• Superfícies de implantes
• Tecido mole peri-implantar
• Osseointegração
• Regeneração periodontal e peri-implantar
• Carga imediata
• Biomecânica dos implantes
• Oclusão em prótese sobreimplante
• Cirurgia gengival para implantes
• Imaginologia
• Reconstrução tecidual estética
• Enxerto em seio maxial; biomateriais
• Reabilitação de maxilas atróficas
• Tecnologia CAD/CAM
• Plataform Switching 

Informações, adesões e consulta da programação completa no site: http://www.implantnews.com.br/in2011/index.asp