A respiração bucal é fator de risco para cárie e gengivite?

     Artigo publicado em 2003, pela  Rev. bras. alerg. Imunopatol Vol. 26, Nº 6, pelos autores : Ernesto  Nascimento Filho; , Marcia  Mayer; Paulo  Pontes; Antonio  Pignatari ; Luc  Weckx . Revisar a literatura sobre níveis salivares  de Streptococcus mutans, ocorrência de cárie dental e  gengivite em pacientes respiradores bucais com dentição decídua, mista e permanente.

Introdução

     A respiração normal efetua-se através das fossas nasais, cuja mucosa tem funções de filtragem, aquecimento e umidificação do ar. A cavidade  bucal só intervém nesse processo quando existe a  realização de esforços físicos ou em qualquer outra situação em que o ar inspirado não seja suficiente. Quando a inspiração se faz continuamente pela boca, desenvolve-se um tipo de respiração alterada denominada respiração bucal. Dentre as  causas mais frequentes destacam-se: rinites crônicas, que podem ser alérgica, infecciosa, induzida por drogas, hormonal e outras, inclusive idiopática; hipertrofia da tonsila faríngea (vegetação ade-nóide), hipertrofia  das tonsilas palatinas, desvio de septo nasal, macroglossias e massas nasais (pólipos e tumores).

       O respirador bucal apresenta alterações ou deficiências nos mecanismos de defesa dos tecidos orais, mediados pela saliva, possivelmente resultando em maior  risco ao desenvolvimento de doenças bucais, como cárie e doenças periodontais.

      A saliva exerce importante papel no controle da microbiota oral, pela lavagem mecânica das superfícies dentais e por suas propriedades antimicrobianas, além de interferir no  processo de desmineralização dental, pela dissolução e tamponamento dos ácidos formados no biofilme dental, e fornecimento de íons necessários à remineralização.

      A cárie pode ser detectada em populações de baixa faixa etária, logo após o aparecimento dos primeiros dentes, principalmente em nosso meio, onde o consumo de açúcar é alto e o estabelecimento de microorganismos cariogênicos como o  Streptococcus mutans é mais precoce do que em  outros países. Estas bactérias desempenham papel importante na etiologia da cárie dental, e seus níveis salivares são associados ao desenvolvimento de lesões de cárie.

         A gengivite do respirador bucal é uma inflamação da gengiva marginal em resposta ao acúmulo de placa ou biofilme dental, agravada pela exposição ao  ar durante a respiração bucal e tem recebido pouca atenção na literatura científica.

         As gengivites crônicas constituem o tipo mais  comum de condição inflamatória gengival na in-fância. Segundo Koch  et al, a gengivite em crianças aumenta com a idade.  O tipo mais comum de doença gengival é o simples envolvimento inflamatório, causado pela placa bacteriana aderida à superfície dentária. Salienta-se que a doença periodontal pode ocorrer em crianças, adolescentes e adultos, mas sua incidência aumenta com  a idade.

        Há evidências de prevalência crescente de gengivite em indivíduos que respiram através da boca e possuem uma postura labial aberta ou reduzida cobertura dos incisivos pelo lábio superior.

Respiração bucal e gengivite

         Na primeira metade do século XX, foi descrita a presença de gengivite generalizada em respiradores bucais, caracterizada pelo aumento de volume e sangramento da gengiva, principalmente na região dos dentes anteriores. Acreditava-se que a gengivite era decorrente da ausência de pressão do lábio e de sua cobertura o que provocaria ressecamento da mucosa.

         Lite  et AL  examinaram clínica e histologicamente a gengiva de adultos respiradores bucais com gengivite, antes e depois de quatro a seis semanas de tratamento local, que consistia na remoção de irritações locais, orientação para uma excelente higiene oral, e uso de gelatina de “petrolatum” para prevenir desidratação da gengiva. O tratamento criou condições gengivais normais e saudáveis.  A gengivite original reapareceu  rapidamente quando a gelatina de “petrolatum” foi excluída o que permitiu aos autores concluírem que a desidratação era a causa principal de irritação gengival nos respiradores bucais.

        Somente em 1965, na Dinamarca, após estudos  de gengivite experimental  no homem, reconheceu-se que o acúmulo de placa dental era responsável pelo aparecimento da gengivite. A partir  desta descoberta, os autores começaram a pesquisar a relação entre placa dental e gengivite em pacientes respiradores bucais.

        Sutcliffe não observou relação entre respiração bucal e prevalência de gengivite em torno dos dentes anteriores em crianças em idade escolar.  Ele documentou maior prevalência de gengivite  associada ao grau de separação labial e correlação entre respiração bucal e a  falta de fechamento dos  lábios.

        Alexander, em estudo em 200 pacientes que eram atendidos rotineiramente em um hospital odontológico e em 200 estudantes de odontologia, comparou a frequência da gengivite e placa dentária em respiradores bucais e nasais. Os respiradores bucais do grupo dos pacientes tiveram índices de sangramento gengival mais significativos do que os respiradores nasais, o que não aconteceu com o grupo de estudantes. Segundo o autor, a falta de correlação entre respiração bucal e gengivite no grupo dos estudantes, em contraste com o grupo dos pacientes, poderia ser devida à menor idade daqueles e, consequentemente, ao  menor período de exposição aos efeitos da respiração bucal. Critérios não confiáveis para o diagnóstico de respiração bucal foram sugeridos como uma possível explicação para os resultados conflitantes.

        Jacobson analisou 55 crianças com idades entre seis e doze anos, com hipertrofia da tonsila faríngea e as comparou a 45 crianças saudáveis da mesma idade para verificar a existência de relação positiva entre respiração bucal e inflamação gengival. Ele utilizou os índices gengival e de placa, o tamanho da adenóide e os hábitos de respiração em ambos os grupos. No grupo dos respiradores bucais observou índice de sangramento gengival mais elevado do que nos respiradores nasais.  A principal diferença entre os dois grupos foi observada na região maxilar anterior.  Assim concluiu que índices elevados de sangramento gengival nos respiradores bucais eram esperados e sugeriu que a explicação provável para este fato seria o efeito destrutivo da desidratação.

        Para Glickman, a respiração bucal não afeta a prevalência ou a extensão da gengivite em adultos, exceto em pacientes com quantidades consideráveis de placa bacteriana. N o entanto, segundo  ele, não há relação entre respiração bucal e prevalência de gengivite, exceto um ligeiro aumento de sua gravidade.

        Addy  et al avaliaram em um grupo de 1.015  estudantes com idades entre 11,5 e 12,5 anos, os efeitos da cobertura do lábio superior e profundidade labial, sobre os índices de placa e de sangramento gengival nos segmentos anteriores. Eles verificaram que o freio labial curto afetava a retenção da placa e o grau da gengivite. A não cobertura total do lábio superior aumentava o índice de placa e o sangramento gengival tanto maxilar quanto mandibular.

           Wagaiyu & Ashley avaliaram a saúde gengival de 201 escolares, com média de idade 152  meses, sendo 65 respiradores bucais e 136 nasais. Eles avaliaram os dentes incisivos e os  primeiros molares superiores na presença ou ausência de sangramento gengival. O índice de placa, a respiração bucal, o fechamento labial e a cobertura labial superior foram avaliados. Foram associados a níveis elevados de placa e inflamação gengival: respiração bucal, separação labial aumentada e cobertura labial diminuída. Ao final eles concluíram haver associação significativa entre respiração bucal e linha alta labial que aumentam a suscetibilidade à inflamação gengival em crianças, em particular no segmento anterior maxilar.

          Milanezi  et al  observaram maior grau de inflamação gengival e tendência ao maior acúmulo  de placa bacteriana entre os respiradores bucais. Segundo eles, a gengivite do respirador bucal  apresenta características clínicas definidas, com aumento de volume tecidual de canino a canino  superior e inferior, na região vestibular, coloração avermelhada, alteração de textura superficial e tendência ao sangramento. O respirador bucal  apresenta desidratação da gengiva exposta, que juntamente com a falta de fricção do lábio superior ocasiona a formação de placa e outros depósitos, diminuindo a resistência tecidual. Assim, concluíram que a severidade da inflamação é dependente do número de agentes irritantes locais e que a falta de limpeza mecânica é o fator precípuo ao desenvolvimento da hiperplasia.

           Em estudo de revisão, Weckx & Weckx, relatam que dentre os sinais e sintomas gerais do res-pirador bucal, a maior exposição da gengiva, como no “sorriso gengival”, favorece o acúmulo de placa bacteriana e o sangramento gengival. Gulati  et al avaliaram os efeitos da respiração  bucal, fechamento dos lábios e a cobertura do lábio superior na saúde gengival de 240 crianças, entre 10 e 14 anos de idade. Os dentes examinados foram os incisivos, os primeiros molares permanentes superiores e inferiores. Essas crianças foram divididas em dois grupos iniciais: respiradores bucais e respiradores nasais; que foram subdivididos em seis subgrupos ou categorias com base no fechamento labial e na cobertura labial  dos incisivos superiores. Eles observaram que a separação labial aumentada e a cobertura reduzida dos incisivos superiores pelo lábio superior, aumentam a suscetibilidade da inflamação gengival em crianças. Nos respiradores bucais, o aumento da prevalência de inflamação gengival foi  observado em tecidos maxilares. Como o grau da incompetência labial aumentou e a cobertura labial superior diminuiu, a inflamação gengival também aumentou em todos os lugares. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre  os respiradores bucais e os nasais com respeito ao índice de placa.

     Outro ponto controverso diz respeito e que até recentemente não se conhecia, se os efeitos maléficos da respiração bucal sobre a gengiva se apresentavam já na dentição decídua.

      Nascimento Filho avaliou os efeitos causados  pela respiração bucal e gengivite em crianças respiradoras bucais com idades entre três e cinco  anos, que tinham somente dentes decíduos. No exame clínico foram registrados os índices de placa bacteriana avaliados após sua coloração com solução evidenciadora “Replak” , e de  sangramento gengival , no qual uma sonda periodontal foi colocada ao longo do sulco gengival  de cada dente, nas faces mesial, distal, vestibular, palatina ou  lingual; se o sangramento ocorreu  dentro de 10 a 15 segundos, atribuiu-se um escore positivo. Os índices de placa bacteriana  foram semelhantes em crianças respiradoras nasais e bucais. Entretanto, o índice de sangramento  gengival nas crianças respiradoras bucais, por toda a gengiva foi significantemente maior. Esta diferença deve-se provavelmente a alterações qualitativas na composição da placa bacteriana nas crianças respiradoras bucais. Como conclusão deste estudo afirma que medidas preventivas devem ser priorizadas no grupo de respiradores bucais, mesmo em idade precoce.

 Respiração bucal e ocorrência de cárie

        Embora Spicer  houvesse se referido ao aumento na proporção de cárie nos respiradores bucais, a relação entre respiração bucal e risco de cárie só foi pesquisada recentemente.

        Koga  et al  relacionaram a presença de respiração bucal com a contagem de  Streptococcus  mutans na saliva. Estes autores avaliaram 30 pacientes respiradores bucais com idades entre seis e onze anos (média 8,2 anos) e 30 crianças que  respiravam pelo nariz de mesma faixa etária (média 8,5 anos). Estes pacientes, tanto os respiradores bucais quanto os nasais, não apresentavam lesões clinicamente evidentes de cárie. Amostras de  saliva estimulada foram coletadas e cultivadas em meio seletivo. Observou-se em 70% da amostra de respiradores bucais e em 43,3% dos controles valores muito altos de  Streptococcus mutans considerados indicativos de alto risco de cárie. Desse modo, eles concluíram que os  respiradores bucais  apresentam alterações na microbiota bucal que favorecem o desenvolvimento de microorganismos cariogênicos e o estabelecimento de placa cariogênica específica. Assim,  estes pacientes estão possivelmente mais suscetíveis à cárie.

         Tendo  em vista a escassez de trabalhos relati vos à ocorrência de cárie e o não esclarecimento  deste aspecto até recentemente, Nascimento Filho  estudou a relação entre respiração bucal,  contagem de  Streptococcus mutans na saliva e a  ocorrência de cárie dental .  Avaliou 30 crianças  com três a cinco anos de idade, respiradoras bucais (média 56,9 meses) que foram comparadas a  30 crianças respiradoras nasais, na mesma faixa  etária (média 55,7 meses) com 20 dentes erupcionados, sem presença dos primeiros molares  permanentes. Estas crianças, tanto as respiradoras bucais quanto as nasais, clinicamente apresentavam ou não lesões de cárie. Por meio de uma espátula de madeira estéril foram coletadas amostras para detecção e quantificação de  Streptococcus mutans na  saliva. Amostras de saliva não estimuladas foram cultivadas em placas contendo meio seletivo. O diagnóstico de cárie dental foi  realizado por inspeção visual, com auxílio de um espelho clínico. Antes do exame, as crianças tiveram seus dentes cuidadosamente escovados com  escovas macias e as superfícies proximais limpas  com fio dental; e a seguir, secos por meio de ar  comprimido. Foram registradas como lesão de cá- rie inicial (manchas brancas) as áreas de desmineralização do esmalte, de coloração branco  – opaca e sem cavitação. Foram consideradas como cavidades de cárie, as lesões cariosas que apresentavam o mínimo sinal de cavitação, de todas as superfícies dentais. Não se detectaram diferenças estatisticamente significativas na quantidade de Streptococcus mutans na saliva das crianças respiradoras bucais e nasais. Lesões de cárie iniciais mais freqüentes nas crianças respiradoras bucais e, portanto, a suscetibilidade à cárie é maior neste grupo.

Comentários finais

  

           A gengivite, bem como a periodontite e a cárie são doenças infecciosas, causadas por bactérias que colonizam a superfície dos dentes, formando  a placa dental ou biofilme. O controle da placa é a medida mais direta e abrangente de controle e prevenção destas doenças infecciosas.

       Todos os trabalhos pesquisados obtiveram índices de placa equivalentes nos grupos de respiradores nasais e bucais, indicando que a maior prevalência de gengivite no grupo de respiradores bucais deve-se provavelmente a alterações qualitativas na placa bacteriana deles e na resposta aos estímulos bacterianos, induzindo a maior resposta inflamatória.

           Na cárie dental, o desequilíbrio é provocado principalmente pelo consumo freqüente do açu- car;  Streptococcus mutans utilizam o açúcar que fica retido na placa dental e produzem ácidos como produto final, que desmineralizam a superfície dentária.   

           A remoção da placa deve ser realizada por meios mecânicos, pelo paciente com escovação  adequada e uso de fio ou fita dental para limpeza das superfícies interproximais, e também pelo dentista com limpeza profissional dos dentes. Métodos químicos de controle de placa como o uso da clorexidina, podem ser utilizados de acordo com as necessidades individuais.    A grande dificuldade é a motivação dos pacientes e s eus responsáveis no controle da placa para prevenir a ocorrência de cárie dental  e doenças periodontais. O uso de flúor e controle na freqüência do uso da sacarose são medidas fundamentais na prevenção e controle da cárie e gengivite e devem ser indicados para esses grupos de maior risco, como ocorre nos respiradores bucais.