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sábado, 23 de março de 2013

CARACTERÍSTICAS MICROBIANAS NA SAÚDE E DOENÇA PERIODONTAL



Resumo do artigo publicado pelos autores: Fábio Shigueo Eto, Suzane A Raslan, José Roberto Cortelli. Pela Rev. biociênc.,Taubaté, 2003. O  objetivo deste  trabalho  foi  avaliar  através  da  revista  de  literatura,  a  participação  bacteriana  em diferentes condições periodontais.  

INTRODUÇÃO

      A  placa  bacteriana   pode  ser  definida  como  uma  película  não  calcificada,  fortemente  aderida às superfícies  dentais,  resistindo  a  presença  do  fluxo  salivar.  O  termo  biofilme é  usado  para  denotar  uma comunidade  microbiana  encapsulada  em  polímero que  se  acumula  em  uma  superfície,  que  também  protege contra colonização de patógenos exógenos (WILSON, 2001).
     O biofilme constitui-se de depósitos bacterianos e constituintes salivares, com um crescimento contínuo, sendo  considerado  a  principal  causa  das  doenças  cárie e  periodontal,  infecções  periimplantares  e estomatites (ROSAN; LAMONT, 2000). 
    Numerosos investigadores  demonstraram  a  importância  dos microrganismos  na  instalação  e  progressão da doença periodontal  (SLOTS, 1977, SOCRANSKY et al., 1988, DAHLÉN et al., 1992, XIMENEZ-FYVIE; HAFAJEE; SOCRANSKY, 2000, MOREIRA et al., 2001).
       A  arquitetura  microscópica  da  placa  bacteriana  está  bem  definida,  sendo  as  células  bacterianas arranjadas  em  agrupamento ou  colunas  de microcolônias. Esta  estrutura  é  permeável  devido  à  sua  porosidade, permitindo que  a  saliva,  o  fluido gengival  e  os  líquidos  da  dieta  infiltrem-se  na  placa  (GENCO;  COHEN; GOLDMAN,  1997).  O  envolvimento de  microrganismos  na  etiologia  da  doença  periodontal  está  bem estabelecido,  entretanto,  uma  completa  identificação de  todos  agentes  microbianos  envolvidos  com  a  doença periodontal,  ainda  não  está  totalmente  definida.  Tem  sido  estimado que  aproximadamente  500  espécies diferentes de bactérias habitam a cavidade bucal (MOORE; MOORE, 1994, SOCRANSKY; HAFFAJEE, 1994,WILSON; WEIGHTMEN; WADE,  1997),  sendo  a  maioria  dos  microrganismos   comensais  e  uma  pequena porção deles, patógenos oportunistas, causadores também de  doenças sistêmicas (PASTER et al., 2001).      
      Segundo Marsh et al. (1994), a composição da  placa bacteriana pode permanecer estável devido a uma variedade de interações entre as espécies constituintes. 
Tem  sido  sugerido que a placa  supragengival pode afetar a composição da placa  subgengival pelo fornecimento de  nutrientes,  mantendo o  meio  anaeróbio da  bolsa  e  facilitando  a  união de  microrganismos  (KORNMAN, 1986). 
       A placa supragengival  apresenta um  arranjo  colunar de espécies bacterianas morfologicamente distintas da  superfície  dental  e  a  placa  subgengival  frequentemente  caracterizada  por uma  zona de Gram-negativos  e/ou espécies móveis  localizadas  adjacentes  ao  revestimento  epitelial  da  bolsa,  enquanto  bastonetes  e  cocos Gram-positivos parecem formar uma camada de organismos firmemente aderidos sobre o esmalte e superfície radicular (LISTGARTEN, 1994).
       As bactérias que  colonizam  inicialmente  a  superfície  do dente  são  predominantemente microrganismos facultativos Gram-positivos, tais como Actinomyces viscosus e Streptococcus sanguis. Estes se aderem à película através de adesinas,  que  interagem  com  receptores  específicos  na  película  dental.  Outros mecanismos determinantes da seletividade na colonização da película são estruturas na superfície de certas bactérias, como o Actinobacillus  viscosus, denominadas  fímbrias, que  auxiliam na aderência  inicial  (CARDOSO; GONÇALVES, 2002). Na sucessão ecológica da placa bacteriana ocorre uma transição do meio ambiente aeróbio,  inicialmente caracterizado  por  espécies  Gram-positivas  facultativas,  para  um meio  altamente  privado de  oxigênio,  com  a  predominância  de  microrganismos  Gram-negativos  anaeróbios.  Na colonização secundária,as  diferentes espécies  de  microrganismos  (Prevotella  intermedia,           Prevotella  loescheii,  espécies  de  Capnocytophaga, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis), se aderem às bactérias pré-existentes na placa bacteriana.
        Os fatores de virulência da placa bacteriana dependem da presença ou aumento de microrganismos específicos, que produzem substâncias que medeiam a destruição dos tecidos do hospedeiro (LOESCHE; SYED, 1978).  

       Em  1988,  Socransky  et  al.,  relataram  que  as  interações  microbianas são  importantes  nas  diferentes  condições  periodontais,  assim,  podem  resultar  em  saúde  ou  doença  periodontal.  Parece  provável  que  certas associações  podem  favorecer  a  colonização de espécies  potencialmente  virulentas  (associação  positiva),  ou ainda, serem antagonistas a esta colonização (associação negativa).
          Em  1996,  Zambon descreveu  sobre  fatores  microbianos  nas  doenças  periodontais,  considerando os fatores de proteção do hospedeiro, como epitélio e fluxo do fluido gengival, imunidade celular e rápida reposição dos tecidos, meios que dificultam a fixação dos possíveis periodontopatógenos. 
             A  prevalência  e  severidade  da  doença aumentam  com  a  idade,  por  volta  dos  45  anos,  97-100%  dos indivíduos  apresentam  alguma  forma  de  doença  periodontal.  O  aumento da  severidade  associado  à   idade é refletido pela perda do osso alveolar (NEWMAN et al., 1978).
           Diversos exames microbiológicos podem ser aplicados no reconhecimento da placa bacteriana, entre eles destacam-se  os meios  de  cultura,  as microscopias  ópticas  e eletrônicas,  testes  imunológicos  e  sondas  de DNA (PASTER et al., 2001).  

REVISÃO DE LITERATURA
  
          A  gengiva  saudável  é  representada  por  características  clínicas  específicas  como  cor rosa-pálida,  superfície  fosca  e  pontilhada,  consistência  firme e  resiliente,  forma  dependente  do volume e  contorno gengival sendo  a  margem  fina  e  terminando  contra  o dente  como  lâmina  de  faca.  Quando  submetida à  sondagem periodontal,  sua  profundidade  poderá  variar  de  1-3mm,  não devendo  apresentar  sangramento  a  este exame (GENCO; COHEN; GOLDMAN, 1997).
           Segundo  Tanner,  Kent  e Maiden  (1996),  as  espécies  Gram-positivas  facultativas  relacionadas  com  a saúde  periodontal  eram  principalmente  dos  gêneros  Streptococcus  e  Actinomyces  (Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonni e Actinomyces naeslundii). Algumas espécies bacterianas  encontradas  na  saúde  como o  Streptococcus sanguis,  Veilonella parvula  e  Capnocytophaga ochracea  foram  propostas  como  sendo  protetoras  ou benéficas  ao hospedeiro,  por  inibir  o  crescimento de bactérias  periodontopatogênicas  como o  Actinobacillus  actinomycetemcomitans  (SOCRANSKY;  HAFFAJEE, 1992). 
          A  gengivite,  inflamação  resultante  da  presença  de  bactérias  localizadas  na  margem  gengival,  pode difundir-se por  toda a unidade gengival  remanescente. As  intensidades dos sinais e  sintomas clínicos vão variar entre  indivíduos  e entre  sítios  numa mesma  dentição.  As  características  clínicas  comuns  incluem  presença  de placa bacteriana,  eritema,  edema,  sangramento,  sensibilidade,  aumento do  exsudato gengival, ausência de perda de  inserção,  ausência  de  perda  óssea,  mudanças  histológicas  e  reversibilidade  após  a  remoção da  placa bacteriana (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 1999).
         A  microbiota  encontrada  na  gengivite,  tradicionalmente  conhecida  como  crônica,  difere  daquela  da gengivite experimental. A  placa  possui  proporções semelhantes  de espécies Gram-positivas   e Gram-negativas, bem  como  microrganismos  facultativos   e  anaeróbios.  As  espécies  Gram-positivas são  principalmente Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii e Peptostreptococcus micros  e  os  microrganismos  Gram-negativos são  predominantemente  Fusobacterium  nucleatum,  Prevotella intermedia, Veillonella parvula, Haemophilus e Campylobacter spp. (SOCRANSKY; HAFFAJEE, 1992).
    Foram encontrados, em indivíduos com       gengivi te, níveis reduzidos de Actinobacillus actinomycetemcomitans, presença de Capnocytophaga gingivalis e Eikenella corrodens e aumento expressivo de Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia,  e Wolinella  recta.  Foram  observadas  ainda  nos  quadros  de  gengivite  as  presenças  de  Streptococcus  anginosus, Campylobacter  concisus, Treponema  socranskii  subsp. paredis, Actinobacillus naeslundii  III,  e Streptococcus sanguis I (MOORE et al., 1987). Segundo Tanner, Kent e Maiden (1996), espécies associadas com gengivite são Actinomyces  georgiae,  Actinomyces naeslundii, Actinomyces  israelli, Actinomyces  IG, Veillonella parvula, Capnocytophaga ochracea, Selenomonas noxia e Prevotella nigrescens.
         A  periodontite,  lesão  inflamatória  de  caráter  infeccioso que envolve  os  tecidos  de  suporte  dos  dentes, leva à perda de  inserção  conjuntiva, osso  alveolar  e de  cemento  radicular. Apresenta as mesmas  características clínicas  da  gengivite,  acrescendo  perda  de  inserção  conjuntiva,  presença  de  bolsa  periodontal  e  perda  óssea alveolar (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, 1999).
Foi  observada  na  periodontite  uma  presença  comum  de espécies  como  Porphyromonas  gingivalis, Eubacterium nodatum, Eubacterium  timidum, Eubacterium brachy e Peptostreptococcus anaerobius (MOORE et al., 1987).
       Nas  bolsas  periodontais,  a  localização ou  distribuição dos  patógenos  pode  relacionar-se  à  destruição periodontal. Noiri  et  al.  (2001)  relataram  a  presença  de espécies  bacterianas  do  tipo Prevotella nigrescens  na porção  média  das  bolsas  periodontais  (tecido  epitelial),  presença  de  Fusobacterium  nucleatum  e  Treponema denticola  (em  áreas  de  placa  não  aderida),  Eikenella  corrodens  (relacionadas  a áreas  de  placa aderida)  e Actinobacillus actinomycetemcomitans, na porção apical da bolsa.
        A microbiota  predominante  na  porção  apical  da  bolsa  periodontal  diferiu marcadamente  da microbiota do sulco gengival saudável, podendo-se observar que bactérias Gram-positivas correspondiam a 25,1% e 85,0%, respectivamente.  Quanto  à  presença  de  bactérias  anaeróbias  observou-se  respectivamente  89,5%  e  24,3%  das bactérias  isoladas.  De  todos  os  bacilos  Gram-positivos,  78,4% (bolsas  profundas)  e  19,9% (sulco  saudável) foram  anaeróbios. Pode-se  ter  como hipótese que  a  inflamação gengival iniciada pela placa  supragengival pode produzir condições de meio ambiente favorável para a colonização de bactérias Gram-negativas (SLOTS, 1977). 
     Bolsas periodontais profundas não são pré-requisitos de meio ambiente ecológico para o estabelecimento de  Porphyromonas  gingivalis,  uma  vez  que é  alta a  sua  ocorrência  em  sujeitos sem  doença  periodontal (DAHLÉN et al., 1992).
         Proporções  aumentadas  de  Porphyromonas  gingivalis,  Bacteroides  forsythus  e  espécies  de Prevotella, Fusobacterium, Campylobacter e Treponema são mais prevalentes em ambas as amostras supra e subgengival de indivíduos com periodontite (XIMENES-FYVIE; HAFAJEE; SOCRANSKY, 2000).
             A  porcentagem  de  indivíduos  com  sítios  positivos  para as  bactérias,  Porphyromonas  gingivalis, Prevotella  intermedia,  Bacteroides  forsythus  e  Actinobacillus  actinomycetemcomitans,  em  pacientes  com periodontite  foi  avaliada  e  os  resultados  foram  respectivamente,  em  Porphyromonas  gingivalis  (93,5%), Prevotella intermedia (91,6%), Bacteroides forsythus (98,0%), e Actinobacillus actinomycetemcomitans (81,4%) (RUBIRA et al., 1996). Foi sugerido que a Prevotella intermedia é o principal patógeno para o desenvolvimento de doenças periodontais (RABER et al., 1994).


            Em  1988,  Socransky  et  al.  relataram  que  a  doença  periodontal  destrutiva  depende  da  natureza compatível do hospedeiro ou espécies benéficas colonizando a margem gengival que favoreçam a colonização de outras  espécies.  Streptococcus sanguis,  Streptococcus  uberis  e  Actinomyces  viscosus  inibem  o  crescimento  in vitro  do  Actinobacillus  actinomycetemcomitans  e  que  o  mecanismo  para  esta  inibição,  pelo  menos  para Streptococcus sanguis, parece ser a formação de peróxido de hidrogênio.
              Schlegel-Bregenzer et al. (1998) estudando a microbiota supra e subgengival por métodos de cultura e sonda de DNA,  em 20  indivíduos  idosos  entre 62  e 93  anos de  idade, 10  com gengivite e 10 com periodontite, verificaram que  a placa  supragengival de  indivíduos com gengivite e periodontite  incluía Prevotella nigrescens, Bacteroides  forsythus  e  Porphyromonas  gingivalis,  especialmente  quando  estudados  pelo método da  sonda  de DNA. Pelo método de cultura na placa subgengival, Prevotella intermedia foi encontrada raramente e Prevotella nigrescens  foi  encontrada  em  70%  de  indivíduos  com  gengivite e  10%  de  indivíduos  com  periodontite.  Pelo método da  sonda  de  DNA  foram  evidenciados  altas  proporções  de  Bacteroides  forsythus,  Porphyromonas gingivalis,  Prevotella  intermedia   e  Treponema denticola,  tanto na  placa  supragengival  quanto na  placa subgengival, de indivíduos com gengivite e periodontite.

              Comparando a microbiota  subgengival de  indivíduos saudáveis, com gengivite e com periodontite  inicial usando  para  diagnóstico,  cultura  e  sondas  de  DNA, método de  hibridização,  observou-se  que  pelo método de cultura  Bacteroides  forsythus,  Campylobacter rectus, Selenomonas  noxia,  Actinomyces  naeslundii  e Streptococcus  oralis  foram  espécies  predominantes  associadas  à  periodontite.  Actinomyces  naeslundii, Campylobacter  gracilis  e Bacteroides  forsythus  (em menores  níveis  que  na  periodontite) foram  predominantes na  gengivite.  Espécies  associadas  com  saúde, Streptococcus  oralis  e  Actinomyces  naeslundii  e  Actinomyces gerencseriae. A  sonda de DNA  identificou médias mais altas de Bacteroides  forsythus e Campylobacter rectus na  periodontite.  Porphyromonas  gingivalis  e  Actinobacillus  actinomycetemcomitans  foram  detectados  menos freqüentemente, nos indivíduos estudados (TANER et al., 1998).

DISCUSSÃO

         Muitos estudos  têm demonstrado uma  relação entre a colonização de microrganismos bucais específicos na placa bacteriana e a presença e/ou severidade da doença periodontal, através de  técnicas diagnósticas como a cultura  seletiva  e  não  seletiva,  associada  ou  não  à  microscopia  em  campo  escuro  e  óptico,  teste  de imunofluorescência  indireta  e  sonda  de  DNA.  Portanto,  a  variância  de  resultados  encontrados  nos  estudos revisados  deve-se  à  utilização de  diferentes  metodologias,  pois  cada  teste  apresenta  uma  limitação na  sua eficácia. A discordância dos dados obtidos na cultura e os outros testes é atribuída à presença de microrganismos não  cultiváveis  na amostra  colhida  (microrganismos  não viáveis,  armazenamento  incorreto,  erros  no processamento) além da especificidade de alguns testes (PASTER et al., 2001, RUBIRA et al., 1996).
          A  presença  de espécies  consideradas  patógenos  periodontais,  em  sítios sem    evidências  de  destruição periodontal  torna  claro que,  para a  ocorrência  da  doença  periodontal,  os  patógenos  são necessários, mas  não suficientes, dependendo também dos fatores de risco, fatores genéticos e resposta imunológica do hospedeiro. 
       Slots  (1977)  registrou  que  o  sulco gengival  saudável  continha  pequeno número de  microrganismos, predominantemente  bastonetes  Gram-positivos  facultativos.  A  saúde  periodontal  resulta  de  um  equilíbrio parasita-hospedeiro,  alterações desse equilíbrio podem provocar mudanças  locais ou  sistêmicas que diminuam a resistência  do hospedeiro ou  alterações quantitativas  e/ou qualitativas da microbiota periodontal,  resultando  em aumento de virulência.
          A  superfície  dentária  normalmente é  coberta  pela  película adquirida,  composta  de  glicoproteínas salivares e anticorpos que alteram a carga e energia livre da superfície, aumentando a adesão bacteriana, que é o mecanismo  inicial  para  causar uma  infecção  (WILSON, 2001). Apêndices da  superfície bacteriana  (fímbria ou pili) funcionam  como  adesinas  e  facilitam  a  transferência  de  DNA  de  uma  célula  para  outra.  Cápsulas extracelulares  e  camada  limosa  funcionam  como  adesinas  e  têm  propriedades  antifagocíticas  (CARDOSO; GONÇALVES, 2002).
        Com a disposição de nutrientes, há o crescimento celular das bactérias aderidas às superfícies dentárias, adesão de  novas  bactérias  e  síntese  de  polímeros  extracelulares  aumentando  a  massa  bacteriana  (fase  de acumulação). O  aumento de espessura da placa bacteriana promove nas  camadas mais profundas  condições de anaerobiose, o crescimento e multiplicação das bactérias variam de acordo com os níveis de oxigênio. As fontes de nutrientes para as bactérias supragengivais são os produtos da dieta dissolvidos na  saliva, enquanto, para as bactérias subgengivais  estes  nutrientes  provêm  dos  tecidos  periodontais  e  sanguíneo.  A  colonização  primária inicia-se por bactérias Gram-positivas facultativas seguidas de bactérias Gram-negativas e à medida que a placa bacteriana  envelhece e  se  torna  madura,  ocorrem mudanças  ecológicas  ocorrendo  colonização  secundária  por bactérias Gram-negativas anaeróbias estritas.
          As  espécies  microbianas  interagem  e,  embora algumas  possam  não  ser  patógenos  periodontais,  ainda influenciam  o  processo da  doença,  favorecendo o  seu  crescimento ou  aumentando o  potencial  de  virulência  de outros microrganismos (LINDHE, 1999).
        As  primeiras  reações  do  periodonto,  frente  à  presença  da  placa  bacteriana,  são  inflamatórias  e imunológicas  com o  intuito de proteger dada a  invasão microbiana nos  tecidos gengivais. Dependendo da  lesão tecidual  causada  pelas  reações  de  defesa  do hospedeiro,  podemos  observar  a  gengivite  (restrito  ao  tecido gengival)  e  a  periodontite  (quando  atinge os  tecidos de  suporte). Bolsas periodontais profundas  alocam número expressivo de microrganismos, a maioria Gram-negativos anaeróbios. Três espécies se destacam, Actinobacillus actinomycetemcomitans,  Porphyromonas  gingivalis  e  Prevotella  intermedia,  devido  a  sua alta  freqüência  em lesões periodontais e do seu potencial patogênico.
      A  destruição  periodontal  é  causada  por  fatores  de  virulência  das  bactérias  como  alguns  constituintes microbianos  que  danificam  diretamente  os  tecidos  através  da  produção de  toxinas  ou  indiretamente  através  da indução de  uma  resposta  imunopatológica.  Lipopolissacarídeos  (LPS)  contribuem  para  danos  teciduais, principalmente  reabsorções ósseas. Componentes da parede celular  servem como barreira protetora às bactérias, ativam  o  sistema  complemento  e  interferem  na  fagocitose. De  uma maneira  geral,  os  fatores  de  virulência  das bactérias induzem à reação inflamatória, que é uma resposta imunológica inespecífica (PASTER et al., 2001).
          A base da  terapia periodontal consiste na remoção da placa bacteriana sobre a superfície dentária, pois é através  dela,  que  as  células  do  epitélio do  sulco  e epitélio  juncional  tomam  contato  com os produtos  residuais, enzimas  e  componentes  da  superfície  das  bactérias  causando  a  reação  inflamatória  e  imunológica  específica.
         Existe  uma  correlação  positiva  entre  a  quantidade e  qualidade  da  placa  bacteriana  com  a gravidade da doença periodontal.  Muitos  autores  relatam  que  o  simples  cuidado de  remoção da  placa  bacteriana através  de  um controle  mecânico  rigoroso  pode  reduzir  ou  eliminar  a  gengivite.  Por  outro  lado,  a  periodontite  necessita  de maiores  cuidados,  pois  a  placa  bacteriana  invade  o  sulco gengival  e  o  epitélio  juncional,  permitindo que microrganismos  penetrem  no  interior  dos  tecidos  e  túbulos  dentinários. O debridamento mecânico muitas vezes não  é  suficiente  na  remoção dos  microrganismos  do  interior  dos  canalículos  dentinários  e  tecidos,  sendo necessário a utilização de agentes quimioterápicos específicos para sua eliminação.
 
CONCLUSÃO
  
         Após  a  realização da  revisão da  literatura  nos  é  lícito  concluir  que  a  presença  de espécies  bacterianas reflete  diretamente  a  condição  periodontal  e  a  participação destes  microrganismos  favorece  a  instalação  e progressão da doença.   













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