O blog tem o intuito de divulgar notícias, eventos e trabalhos científicos na área de Odontologia, além de contribuir para a discussão de casos clínicos e troca de experiências entre os profissionais interessados nas áreas de Periodontia e Implantodontia. Assim, contamos com a participação de todos para tornarmos este blog um ponto de encontro e de crescimento profissional.

quarta-feira, 23 de janeiro de 2013

Clinical and Anatomical Factors Limiting Treatment Outcomes of Gingival Recession: A New Method to Predetermine the Line of Root Coverage

Clinical and Anatomical Factors Limiting Treatment Outcomes of Gingival Recession: A New Method to Predetermine the Line of Root Coverage
G. Zucchelli, T. Testori,  and M. De Sanctis. J Periodontol 2006;77:714-721

The gingival margin is clinically represented by a scalloped line that follows the outline of the cemento-enamel junction (CEJ), 1 to 2 mm coronal to it.Gingival recession is an apical shift of gingival margin with exposure of the root surface to the oral cavity.  Gingival recession may involve one or more tooth surfaces. The objective of mucogingival surgery is the treatment of the recession limited to one surface (generally the buccal one) with no associated severe attachment loss at the interproximal surfaces.
In the literature, gingival recessions have been classified into four classes, according to the prognosis of root coverage. In Class I and II gingival recessions, there is no loss of interproximal periodontal attachment, and bone and complete root coverage can be achieved; in Class III, the loss of interdental periodontal support is mild to moderate, and partial root coverage can be accomplished; in Class IV, the loss of interproximal periodontal attachment is so severe that no root coverage is feasible.
In the recent literature, the root coverage predictability of a mucogingival surgical procedure is measured in terms of the percentage of root coverage (indicating the percentage of the root exposure that is covered with soft tissues after the healing period) and the percentage of complete root surface (showing in which percentage of the treated cases the soft tissue margin has been repositioned at the level of the CEJ). For the correct evaluation of both these parameters, it is necessary to recognize the CEJ, which anatomically separates the crown from the root, on the tooth with the recession defect. Therefore, the clinical healing pattern of only those gingival recessions in which the CEJ is clinically detectable could be evaluated in terms of percentage and/or complete root coverage. When the CEJ is not recognizable, it is no longer possible to measure the depth (and width) of the recession or to assess the efficacy of a surgical technique in terms of root coverage, due to the lack of the referring parameter.

The international literature has thoroughly documented that gingival recession can be successfully treated by several surgical procedures,  irrespective of the technique used, provided that the following biologic conditions for accomplishing root coverage are satisfied: no loss of interdental soft and hard tissue height.
However, some surgical approaches have been reported to be more predictable compared to others in terms of root coverage:  these are the coronally advanced flap (CAF) and the bilaminar techniques.
Even for these procedures, a great variability of clinical outcomes does exist, and data expressed in terms of complete root coverage are always quite far from the desired 100%.  It could be argued that some presumed failures (or incomplete successes) in terms of root coverage could be ascribed to mistakes in the selection of the clinical case or of the referring measurement parameters rather than to the inefficacy of the surgical technique.
The aim of the present study was to identify some of the most frequent diagnostic mistakes leading to incomplete root coverage in Miller  Class I and II gingival recessions and to suggest a method to predetermine the position of the soft tissue margin after a mucogingival surgical procedure.
Mistakes in Selection of Reference Measurement Parameters

The most frequent mistake in the selection of the reference parameters concerns the localization of the anatomic CEJ on the tooth with the recession defect. In a recent analysis (our unpublished data) on 900 teeth with gingival recession (360 patients), the CEJ was completely detectable in 30% and partially recognizable in 25% of the selected cases. Therefore, there was no sign left of the anatomic CEJ in about half of the examined teeth. In the great majority (>90%) of these teeth, cervical abrasions were associated with the recession of the soft tissue margin. It can be speculated that the etiologic factor, likely traumatic (toothbrushing trauma), may have occurred at the cervical region of the tooth, provoking gingival recession initially and tooth abrasion afterwards. It is highly improbable that the abrasive trauma was limited to the area of the exposed root.
More probably, the abrasive trauma involved the whole cervical area and, thus, both the enamel and the root cementum, causing the disappearance of the anatomic line (CEJ) which separated the crown from the root. In many cases of gingival recessions associated with cervical abrasion, a line separating the enamel from the coronal dentin (exposed due to the abrasion defect) does appear, and this is frequently confused with the anatomic CEJ (Fig. 1A). This error in the localization of the CEJ leads to other measurement mistakes, obviously making the desired root coverage unobtainable. In fact, the patient hopes for a complete coverage of the exposed dentin, but this result is not achievable because the most coronal portion of the exposed dentin belongs to the anatomic tooth crown, and thus it is notcoverable with the soft tissues. Post-surgical dentin exposure may be erroneously considered a failure (or incomplete success) of the root coverage surgical technique (Fig. 1B).

To avoid this mistake, the clinician must carefully observe the outline of the line he/she considers to be the anatomic CEJ. In fact, this line has a curved, convex outline, more or less scalloped, according to the patient’s biotype. On the contrary, in the great majority of cases, the abrasion lines are flat.
The differential diagnosis between abrasion line and anatomic CEJ is often more difficult in posterior teeth (premolar and molar), which are characterized by a flatter outline of the CEJ even in a thin and scalloped patient’s biotype. Nevertheless, a careful observation (better with magnification lenses) Will allow the clinician to distinguish the straight (sometimes concave) outline of the abrasion line from the more scalloped and convex outline of the anatomic CEJ.
Mistakes in the Selection of the Clinical Case
The following local conditions at the tooth with the recession defect may limit root coverage even in the absence of interdental attachment and bone loss: 1) loss of the interdental papilla(e) height; 2) tooth rotation; 3) tooth extrusion; and 4) occlusal abrasion. If the clinician does not recognize these situations as factors impairing complete root coverage, the persistence of root exposure after surgery could be erroneously considered a failure of the root coverage surgical procedure.

Loss of interdental papilla(e) height (Figs. 2 and 3). In subjects with thin and highly scalloped biotype, the interdental papillae are long, thin, and triangular-shaped with sharp tips. In a  healthy periodontium of non-molar teeth, the papillae fill the interdental space up to the contact point between adjacent teeth.
This long papilla, and particularly the tip of it, is very delicate because it is histologically characterized by a keratinized epithelium supported by a thin and thus poorly vascularized connective tissue. Improper use (by the patient or by the dental hygienist) of hygienic interdental tools may traumatize the tip of this papilla, thereby causing recession. Loss of the papilla height can also be caused by inflammatory periodontal disease due to bacterial plaque (gingivitis). In cases of trauma and gingivitis, there is no loss of interdental periodontal attachment and bone.
During mucogingival surgery, the interdental papillae (once disepithelized) act as the most coronal vascular beds to which the soft tissues covering the root exposure are anchored (sutured). A loss of papilla height will decrease the potential advancement of the coronal flap and reduce the vascular exchanges between the root covering soft tissues and the interdental connective tissue.
Extrapolating from the Miller classification, a tooth with gingival recession and with no loss of interdental attachment and bone requires a definite papilla height so that complete root coverage can be accomplished; if some papilla(e) is lost, coverage up to the CEJ cannot be achieved.

Tooth rotation (Fig. 4). In a rotated tooth, the topographic relationship between the CEJ and the interdental papillae, mesial and distal to the tooth with recession, changes: at one tooth side (mesial or distal according to the sense of rotation), the CEJ gets closer to the tip of the papilla, whereas at the other side, it gets farther. The situation in which the CEJ gets closer to the tip of anatomic papilla configures a condition of a loss of papilla height clinically similar to that caused by trauma. The only difference between these situations is that one or both of the interdental papillae can be involved in the case of traumatic loss, whereas in the case of tooth rotation, the height of only one papilla is reduced. Root coverage surgical techniques will leave a portion of root surface uncovered at the tooth side where there is reduction of papilla height; this is often erroneously considered a failure of the root coverage procedure.
Tooth extrusion (Fig. 5). Loss of an antagonist tooth or more complex occlusal disorders may induce extrusion of a single tooth with no associated extrusion of supporting interdental periodontal tissues. In an extruded tooth, the CEJ gets closer to the tip of both interdental papillae, and thus a condition of bilateral reduction of interdental papillae height is created. In this case, too, it is not possible to cover gingival recession up to the anatomic CEJ, and the persistence of a root exposure (the depth of which should correspond to the amount of tooth extrusion) must not be considered a failure of the root coverage surgical procedure.
Occlusal abrasion (Fig. 6). The specific type of occlusion/malocclusion or more complex parafunctions may induce occlusal abrasion phenomena. Occlusal abrasion is frequently associated with progressive tooth extrusion (tooth eruption continues until reaching the antagonist tooth), which, by itself, configures a condition of bilateral loss of interdental papillae. A tooth with occlusal abrasion is frequently extruded, and thus, in the presence of gingival recession, it cannot be completely covered with the soft tissue up to the level of the anatomic CEJ.

domingo, 20 de janeiro de 2013

cirurgiões-dentistas têm autonomia para solicitar exames complementares

cirurgiões-dentistas têm autonomia para solicitar exames complementares
A partir de agora as solicitações de exames complementares feitas por cirurgiões-dentistas não poderão mais ser negadas pelos planos de saúde.
A autorização vale também para profissionais que não pertençam à rede credenciada. A decisão foi publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Súmula Normativa número 11, de 20 de agosto.
Segundo a Agência, o cirurgião-dentista tem autonomia inclusive para solicitar a internação em casos pertinentes à odontologia e à medicina conjuntamente. Neste caso, a equipe cirúrgica continua tendo que ser chefiada por um médico, salvo em situações em que o cirurgão-dentista – como no caso dos procedimentos da especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial – seja o “responsável direto pelo seu paciente quando de internação hospitalar”, conforme diz o artigo 6° da Resolução CFO 003/99, respaldada pela Resolução CFM 1536/98.
A cobertura dos procedimentos odontológicos se dará respeitando o rol de procedimentos da ANS.
A Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial – um dos maiores beneficiados desta súmula normativa – é uma especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). A ANS destacou o fato de CFO e Conselho Federal de Medicina (CFM) terem assinado, em 3 de março de 1999, uma Declaração Conjunta na qual reconhecem o interesse comum em se tratando desta especialidade.
A decisão da ANS endossa o que diz a Portaria do Ministério do Trabalho e Emprego n° 397 de 2002, que estabelece, dentro da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), a competência do cirurgião-dentista em solicitar exames complementares, como radiografias, ressonância magnética, solicitação de risco cirúrgico e exames de laboratório em geral.
CRO-RJ e Ministério Público
A Súmula Normativa número 11 da ANS, na verdade, nasceu como uma resposta direta à ação desenvolvida, primeiro, pelo Conselho Regional de Odontologia do Rio de Janeiro (CRO-RJ) e, em seguida, pelo Ministério Público Federal (Procuradoria da República de Petrópolis-RJ), que acatou a denúncia feita pelo CRO.
Em ofício enviado à ANS no dia 2 de julho deste ano, o Ministério Público, com base em representação formal entregue pelo CRO-RJ, recomendou a edição, no prazo de 60 dias, de “Súmula Normativa, Nota de Entendimento ou outro instrumento hábil e vinculante” que esclareça sobre a autorização, pelas operadoras de planos e seguros de saúde, de procedimentos cirúrgicos e/ou solicitados por outros profissionais de saúde que não o médico, “desde que possuam atribuição para tanto, respeitadas as atribuições definidas pelos respectivos Conselhos de Classes”.
O ofício, assinado pelo procurador da República Fabiano de Moraes, lista ainda as seguintes recomendações:
“b) expeça através de Súmula Normativa, Nota de Entendimento ou outro instrumento hábil e vinculante a interpretação dada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em relação à possibilidade de cirurgião-dentista, especialista na área buco-maxilo-facial, realizar a referida cirurgia, prevista no Rol de Procedimentos médicos mínimos de cobertura obrigatória, sem a necessidade de requisição assinada por médico, uma vez que tal especialidade não é típica da medicina, considerando ainda as disposições existentes por parte tanto do Conselho Federal de Medicina, quanto pelo Conselho Federal de Odontologia;
“c) seja dada ampla publicidade aos entendimentos exarados, comunicando-se a abusividade da conduta em não autorizar exames ou procedimentos;
“d) adote as medidas legais e administrativas visando coibir práticas abusivas por parte das operadoras no cumprimento da interpretação adotada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar;
“e) comunique imediatamente ao Ministério Público Federal quando constatado o descumprimento das condutas por qualquer operadora”.
Fonte: Jornal do CFO
Rio de Janeiro – RJ


Artigo publicado pelos autores : Filipe Polese Branco,  Maria Cristina Volpato, , Eduardo Dias de Andrade. Na revista. Periodontia ,2007. Este trabalho tem por objetivo tentar responder às freqüentes perguntas a respeito do uso de ATB para a prevenção da EB em odontologia.



Esta revisão foi feita na base de dados Medline, abrangendo desde o ano 1964 até os dias atuais, sendo apresentada na forma de um questionário, com as dúvidas mais frequentes quanto à profilaxia da EB na clínica odontológica.

1. Se um paciente desenvolver a EB, em torno de duas a quatro semanas após ter sido submetido a tratamento odontológico, o profissional pode ser responsabilizado por isto?

Dois fatores devem ser levados em consideração: o grau de risco do paciente para a doença e o tipo de procedimento realizado, para saber se ele deveria ser candidato à profilaxia antibiótica e receber outros cuidados adicionais.

Não cabe ao cirurgião-dentista (CD) diagnosticar e muito menos tratar as alterações cardiovasculares; no entanto, ele deve saber conduzir a anamnese de pacientes portadores de doença cardiovascular, bem como se comunicar com o cardiologista, para que este informe qual o grau de risco do paciente para a EB. A esse respeito, duas condições são bem descritas na literatura como sendo de alto risco ao desenvolvimento da doença, ambas de fácil identificação na anamnese: pacientes com história prévia de EB e portadores de prótese valvar cardíaca (PALLASCH, 2003). Adicionalmente, os usuários de drogas ilícitas injetáveis também fazem parte do grupo de pacientes de alto risco para a EB (SIDDIQ et al., 1996), que nem sempre são reconhecidos na consulta inicial, por omitirem este tipo de informação durante a anamnese.

Quanto aos procedimentos odontológicos de risco, com base nas últimas recomendações da AHA, a profilaxia antibiótica é recomendada sempre que houver expectativa de sangramento excessivo (DAJANI, 1998). Porém, esta correlação pode estar equivocada, pois alguns estudos caso-controle, baseados em evidências, sugerem fortemente que não existe associação entre tratamento dental e endocardite (DAJANI, 1998; LUCAS & ROBERTS, 2000).

Num estudo recente, KINANE et al. (2005) observaram menor incidência de bacteremia transitória, induzida por procedimentos periodontais, do que a relatada em trabalhos anteriores, sendo de 13% após raspagem radicular por meio de ultra-som e de 20% após a inspeção da profundidade de bolsas.

Há ainda evidências de que as bacteremias transitórias espontâneas são as causas mais prováveis de EB do que as promovidas pelo tratamento dentário (SEYMOUR & WHITWORTH, 2002). De fato, a higienização dental ou periodontal inadequada, bem como as infecções periapicais, periodontais e da mucosa bucal podem produzir bacteremias transitórias mesmo na ausência de procedimentos odontológicos. A incidência e a magnitude destas bacteremias, de modo geral, são diretamente proporcionais ao grau de inflamação ou infecção (PALLASCH, 2003).

Foi calculado que o risco de um episódio de bacteremia causada pelos hábitos diários de um sujeito com vida normal, é 1000 a 8000 vezes maior que o causado por um procedimento odontológico (GUNTHEROTH, 1984).

Além disso, acredita-se que os vasos linfáticos, e não as veias, sejam a primeira via de entrada das bactérias da microbiota bucal para a corrente circulatória, uma vez que no trauma a pressão ocorre para fora do vaso. Com base ainda na estimativa de que menos de 4% dos casos de EB são decorrentes de procedimentos odontológicos, é mais provável que a EB seja o resultado de uma falha das defesas do organismo, em resposta a inúmeros episódios de bacteremia, durante toda a vida (PALLASCH, 2003).

Segundo PALLASCH (2003), a incidência anual de EB nos EUA é de 11.200 casos (para uma população de 280 milhões); como cerca de 25% dos casos de EB são causados por estreptococos, e destes, 1% são originados por procedimentos dentais (28 casos/ano), a taxa de risco absoluto para um único procedimento odontológico ou visita ao dentista seria de   1/ 14.258.714 na população sem doença cardíaca conhecida.

Estes valores aumentam substancialmente para os pacientes com história prévia de endocardite – 1/95.058 ou portadores de prótese valvar cardíaca – 1/114.069. PALLASCH (2003) ainda conclui que mesmo na presença destes significantes fatores de risco, a chance dos pacientes desenvolverem EB após tratamento odontológico é muito remota.

2. Desdentados totais podem desenvolver EB?

Sim. Embora pacientes desdentados não apresentem sulco gengival, por onde normalmente as bactérias penetram na circulação, casos de EB em pacientes desdentados já foram descritos. STROM et al. (1998), numa amostra de 106 pacientes com EB, causadas por bactérias da microbiota bucal, observaram que 7% deles eram desdentados totais, que podem desenvolver bacteremia transitória por meio de ulcerações traumáticas, causadas principalmente por próteses totais mal adaptadas.

3. A colocação de piercings bucais é fator de risco para a EB?

O piercing colocado na mucosa labial, na língua ou freio lingual representa risco potencial para a EB, pois se cria uma oportunidade para as bactérias penetrarem na circulação sangüínea, podendo chegar ao coração. A chance é maior para sujeitos de alto risco para a EB (LICK et al., 2005). Infelizmente,muitos dos estúdios de piercing não obtêm qualquer história médica dos seus clientes. Ao CD, quando consultado, cabe orientar seus pacientes quanto a esta e outras possíveis complicações associadas à colocação dos piercings  bucais.

4. O que fazer quando o médico do paciente exige a profilaxia antibiótica antes de qualquer procedimento odontológico?

A responsabilidade sobre a eficácia e possíveis efeitos adversos de um medicamento será sempre do profissional que o prescreveu. Se o CD julgar que o grau de risco do paciente para a EB e o tipo de procedimento odontológico a ser realizado não justifica o uso profilático de ATB, deverá expressar sua opinião ao médico que atende o paciente, caso contrário deve sugerir que o próprio médico assuma a responsabilidade da prescrição, sendo que, prescrever ATB como medida preventiva para que o profissional não sofra penalizações futuras no caso de uma possível infecção é um contra-senso, uma vez que a indicação destes medicamentos a um paciente que não os necessita somente irá favorecer o aumento da taxa de resistência bacteriana e o risco de reações adversas, esta sim uma conduta condenável (PALLASCH, 2003).

Os ATB podem provocar desde uma simples indisposição gastrintestinal até reações alérgicas, anafilaxia e morte, que independem da dose empregada e do número de tomadas (RAY et al., 2004).

Alguns autores têm questionado os benefícios do uso de ATB na prevenção da EB, com base na comparação do número de óbitos decorrentes desta doença com aquele causado por reações alérgicas às penicilinas (SEYMOUR & WHITWORTH, 2002). Foi calculado que a administração parenteral de penicilina a todos os pacientes que apresentam risco a EB, causaria um número de óbitos 80 vezes maior por alergia do que se esse antibiótico não fosse prescrito (BOR & HIMMELSTEIN, 1984).

Além dos efeitos adversos, o uso indiscriminado de ATB tem gerado um aumento no índice de resistência bacteriana, inclusive dos microorganismos associados a etiologia da EB. Com base no estudo de HANSILK et al. (2003), de uma amostra de 24 pacientes com EB, em dez deles foram isoladas bactérias resistentes à penicilina. Igualmente, comparando dados relativos a 28 pacientes com EB entre 1971 e 1986, com aqueles coletados de 24 pacientes com EB entre 1994 e 2002, o índice de resistência antibiótica foi muito maior no segundo grupo (PRABHU, 2004).

Sabendo da importância destes achados, a American Dental Association publicou recentemente um alerta a respeito da resistência bacteriana aos ATB, pedindo que os CDs avaliem os riscos e benefícios antes de prescrevê-los, na tentativa de diminuir seu uso de forma indiscriminada e desnecessária (ADA, 2004).

5. Quais os microorganismos da microbiota bucal que são associados com a etiologia da endocardite bacteriana?

Os estreptococos e estafilococos causam a maior parte de todos os casos de EB, pelo fato de aderirem mais facilmente às superfícies do que outras bactérias, e por estarem presentes na pele e nas mucosas (PALLASCH, 2003). Embora estudos ainda mostrem uma maior taxa de incidência de estreptococos que de estafilococos (AKO et al., 2003; COWARD et al., 2003), outros têm apontado que os Staphylococcus aureus   são a causa mais comum da EB (PETTI & FOWLER, 2003).

Outras bactérias estão associadas à etiologia da EB, sendo de maior interesse para o CD as de origem periodontal, como o Actinobacillus actinomycetemcomitans  (PATUREL et al., 2004), entre outros patógenos.

6.Como os ATB agem para prevenir a ocorrência da EB?

Embora os exatos mecanismos pelos quais os ATB previnem a EB não sejam conhecidos, presume-se que eles exerçam sua função em diferentes estágios do desenvolvimento da infecção.

Há quem afirme que o uso profilático de ATB não afeta a incidência, o nível ou o tipo de bacteremia (Hall et al., 1996), enquanto outros encontram esta relação (CARMONA et al., 2002). Assim, tem sido levantada a hipótese de que se os ATB realmente previnem a EB, isso ocorre não pela eliminação ou redução da bacteremia transitória, mas sim pela redução da adesão das bactérias às valvas cardíacas ou pela inibição da multiplicação bacteriana quando já aderidas (PALLASCH, 2003), o que foi demonstrado por BERNEY & FRANCIOLI (1990) que conseguiram prevenir a EB experimental em animais pela administração de dose única de amoxicilina 30 minutos antes ou duas horas após a bacteremia transitória.

Permanece, entretanto, sem resposta a questão: Como a penicilina, que demora horas para agir e que atua somente quando as bactérias estão no processo de divisão celular, poderia reduzir a bacteremia transitória que ocorre segundos ou minutos após o procedimento odontológico invasivo?